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TUhjnbcbe - 2023/5/6 21:41:00

邹菊生,男,主任医师,教授,博士生导师,年毕业于上海中医学院医疗系,医院眼科工作,任眼科主任20多年,现任全国中医眼科学会副主任委员、上海市中医药学会常务理事、上海中医眼科学会主任委员。长期从事中医眼科临床医疗及教学、科研工作,率先开展对眼解剖与中医脏腑分属的研究,通过深部望诊搜集辨证资料,运用于临床。近年在温病学说的辨证启迪下对眼病的发生、发展进行辨证分型,在中医眼科方面形成一独特的辨证体系,尤其对角膜病、葡萄膜炎、老年性白内障、青光眼及某些眼底病的治疗在国内享有一定声誉。

1、辨证与辨病。

葡萄膜炎是眼科的一种常见病,其发病原因尚不明确,大部分与感染、免疫等因素相关,部分由外伤、手术损伤所致。

主要临床表现为:患眼红赤、畏光流泪、疼痛、视物模糊。眼部检查可见:患眼睫状体充血或混合充血,房水混浊,角膜后有沉淀物(Kp),虹膜纹理不清,瞳孔缩小,玻璃体混浊,视网膜水肿等。

本病好发于青壮年,容易复发,由于失治、误治可造成虹膜后粘连,严重者可继发青光眼而最终失明。西医治疗本病除了局部对症采用散瞳治疗外,主要以激素全身及局部治疗,但激素毒副作用大,尤其是大剂量使用可造成多脏器损害,而严重危害患者身体健康。

本病中医学属“瞳神紧小”“视瞻昏渺”范畴,其病名首见于《证治准绳·七窍门》。宋代《秘传眼科龙目论》对此类眼疾有详细记载。中医传统辨证认为,急性发作者,以外感风热、湿、热邪或内有肝胆郁热而起,慢性者,由肝肾阴亏,火旺于上,或久病伤阴,邪热未除,或由阴病及阳,脾肾阳虚而来。

邹菊生教授运用中医眼科五轮学说的辨证方法,对眼组织的生理病理进行微观辨证,认为虹膜、睫状体、脉络膜属血管膜的一部分,治疗葡萄膜炎可借鉴治疗血管炎的方法。葡萄膜炎辨证以邪热壅盛,脉络瘀滞为主。热邪灼伤脉络,邪热循肝经上循于目,邪热煎熬神水浑浊,热毒耗液,血脉不畅,瘀血阻滞,则水邪内停。将外科治疗血管炎专用方“四妙勇安汤”加减运用于葡萄膜炎治疗,可明显缩短病程、减少复发,取得良好的临床疗效。

2、治则与治法。

“四妙勇安汤”出自清代《验方新编》,原用于外科脱骨疽。本方有清热解毒、活血止痛之功。葡萄膜炎即为眼部血管性疾病,而四妙勇安汤用于外科血管栓塞性病变,故有异曲同工之处。也可以根据病因病机及脏腑分属辨证,如在四妙勇安汤基础上加入清泻肝火的龙胆泻肝汤等,治疗中亦应注意随证加减,不能拘泥于纯粹的清热解毒,活血化瘀。

对于葡萄膜炎引起的视网膜水肿,目前临床上多采用活血化瘀法为主,水肿确属血瘀,此宗仲景理论之“血不利则为水”,但瘀的发生原因是邪热灼津所致,邪热客於脉络耗灼津液,血稠成瘀。从临床提示,眼底出血用活血祛瘀易致网剥,邹教授认为应慎用活血祛瘀之剂,应以增水行舟之法,疏通脉络之瘀。

治法应以和营清热为主,和营以养阴,生津以祛瘀,清热为斧底抽薪以保津液,且因水为阴邪,佐以温阳利水之品,采用四妙勇安合附桂八味加减,并配合滋补肝肾为养血明目提高视力,取寒温同用之法以达相得益彰之功。

“四妙勇安汤”方中重用银花清热凉血解毒为君;玄参性寒软坚,增液活血;当归活血散瘀为臣;甘草和中,且配合银花加强清热解毒作用。

治疗葡萄膜炎急性期时用本方增加蒲公英或葛根清阳明胃火,此宗《内经》“白睛赤脉法于阳”之理论,加用土茯苓、野荞麦根等药清热解毒、活血通络,龙胆草、淡芩取釜底抽薪,慎防劫阴之虞,见尘埃状Kp应用海风藤、石楠叶祛风治疗,有Tyn(+)加金樱子治疗,玻璃体混浊加昆布、海藻,闪光加紫贝齿。治疗后期可加入葛根升阳散火,并以赤石脂、禹余粮滋润五脏之阴,以达水火相济,阴阳调和之目的。

如有视网膜水肿宜用生黄芪、猪茯苓、赤小豆、车前子、白茅根等活血利水。视力低下者,根据“夫神光者,源于命门发于心通于胆,皆火之用事”的理论,取滋补肾阳如附片,仙灵脾之属,正合景岳阴中求阳、阳中求阴之法。

案1:

葛某,女性,25岁。双眼视物模糊一周,伴轻度畏光,流泪。曾有葡萄膜炎病史3年,其间每年发作2次。发病前有关节疼痛史,一周前双眼视物模糊,时感疼痛,畏光,流泪。于年3月30日来我科门诊。

检查:右眼0.4,左眼0.2(戴镜)。双眼无明显充血,角膜后Kp(±),Tyn(±),眼底玻璃体混浊,视网膜后局部轻度水肿,黄斑中心反光不足,苔薄白,脉细。中医诊断:瞳神紧小,视瞻昏渺(邪热入络,脉络瘀阻)。

西医诊断:双眼全葡萄膜炎。症属邪热入络,灼伤脉络,脉络瘀滞,血利则为水,故治拟和营清肝、利水明目。

治以四妙勇安汤合龙胆泻肝汤加减治疗:金银花12g,玄参12g,生地黄12g,当归12g,蒲公英30g,野荞麦根30g,赤小豆12g,土茯苓15g,金樱子12g,黄芩9g,龙胆草3g,车前子12g,生甘草6g,葛根12g,猪苓12g,茯苓12g,仙灵脾12g。

上方服用14剂后,患者视物模糊有所好转,但时有口腔溃疡发生。检查:右眼0.8,左眼1.0(戴镜),Kp(-),Tyn(-)。双眼底玻璃体轻度混浊,视网膜无水肿,黄斑中心反光隐约可见,苔薄,脉细。再拟原法出入:金银花12g,玄参12g,生地黄12g,当归12g,蒲公英30g,野荞麦根30g,淡竹叶9g,土茯苓15g,白薇12g,黄芩9g,北细辛3g,山栀12g,生甘草6g,猪苓12g,茯苓12g。

上方服用14剂后,患者视物清,口腔溃疡已有好转。检查:双眼视力1.2(戴镜),双眼底视网膜平伏,黄斑中心反光可见。苔薄,脉细。拟和营清肝、滋阴明目为治:生地黄12g,当归12g,金银花12g,玄参12g,蒲公英30g,野荞麦根30g,北细辛3g,土茯苓15g,黄芩9g,山栀12g,生黄芪12g,生草6g,菟丝子12g,白薇12g。

上方连续服用2周,患者诸症皆失,随访至今未复发。

案2:

某女,16岁。数月前左眼因外伤引起视网膜脱离,术后网膜水肿经用西药无效,左眼视力模糊不清。

检查:左眼视力0.05,左眼底网膜水肿,玻璃体混浊,脉细,苔薄。根据眼的脏腑分属理论,认为术后网膜水肿乃属脉络膜反应所致,故采用后葡萄膜炎的治则,证属:邪热入络,气血失和,脉络瘀滞。

治拟:和营清热,温阳利水。方用四妙勇安汤合附桂八味丸加减。基本处方:生熟地各12g,当归12g,玄参12g,银花12g,蒲公英30g,甘草6g,淡芩9g,龙胆草6g,附片6g,仙灵脾12g,金狗脊12g,黄芪12g,猪茯苓各12g,杞子12g,制首乌12g。治疗一个月,病情有所好转,左视力为0.1。

继上法再治疗半月,左小孔视力提高三排,达0.2。又治疗一月,眼底水肿完全消失,视力从0.05提高到0.5,病情明显好转。

病例1

为全葡萄膜炎案,根据病因病机及脏腑分属辨证,在四妙勇安汤基础上加减龙胆泻肝汤治疗,以和营清肝利水。并在治疗中注意随证加减,用仙灵脾、赤小豆温阳利水,若口腔溃疡则加北细辛、白薇,病程后期为提高免疫力运用猪苓、生黄芪,为提高视网膜功能则用菟丝子、黄精等药物滋阴明目,收效显著。

病例2

对于这种病例,临床上目前多采用活血化瘀,淡渗利水法,或活血化瘀,滋阴补血法,或活血通窍法,或行气活血,化瘀止痛法。视网膜剥离术后水肿,确属血瘀,因血不利则为水,但瘀的发生原因是邪热灼津所致,故以增水行舟之法,疏通脉络之瘀,犹如面团堵于水道,以水稀释面团以除道阻,采用四妙勇安汤合附桂八味丸加减,加蒲公英,龙胆草,淡芩,以釜底抽薪,慎防劫阴之虞。

患者视网膜水肿明显,用附片、黄芪以温阳行气利水,猪茯苓利水渗湿。并用生熟地,制首乌滋阴养血,与附片、仙灵脾、狗脊相配伍乃取阴中求阳,阳中求阴之法。(段颖整理)

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