围术期低体温有效预防策略的研究进展
代子一黄宇光
医院麻醉科
人体正常体温调节系统由温度感受器、体温调节中枢及效应器三部分组成。人体核心体温受严密调控维持在37℃左右，外周体温较核心体温低2℃～4℃。与有目的的治疗性低体温不同，非医疗计划导致的围术期机体核心体温低于36.0℃称为围术期意外低体温（inadvertentperioperativehypothermia，IPH）[1]，又称围术期低体温。
IPH在各类手术中发生率为7%～90%[1-2]，可导致心血管事件[3]、术后感染[4]、输血风险增加[5]等。IPH的发生受麻醉、手术、患者自身情况等多方面因素影响[6-7]。因此，防治IPH已成为加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的重要一环[1]。
现已有指南[1,6-7]推荐预防IPH，但并未阐明围术期体温管理的具体最佳手段。尽管大量主动保温措施已投入临床，但IPH发生率仍较高[8]，亟需更高效的方法预防IPH。本文将结合最新研究进展对现有IPH预防策略的有效性进行比较和讨论。
IPH概述
不良结局IPH是术中常见的并发症。患者术中体温下降2℃，手术部位感染风险增至正常体温患者的3倍，伤口拆线时间比正常体温患者延迟1d[4]。IPH患者术后心血管事件（包括不稳定型心绞痛或心肌缺血、心脏停搏、心肌梗死）发生率明显高于正常体温患者（6.3%vs1.4%，P=0.02）[3]。随体温下降程度与低体温持续时间的增加，术中输血风险逐渐升高[5]。
Allen等[9]研究表明，蛛网膜下腔阻滞下剖宫产产妇IPH可能影响胎儿体温，导致新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖症的发生率和死亡率增加。此外，IPH还可导致机械通气需求增加、压疮发生率增高、麻醉药物代谢受损、寒战发生率增加、热舒适度下降等并发症[6]，进而延长麻醉后监测治疗室（postanesthesiacareunit，PACU）留观时间、重症监护室（intensivecareunit，ICU）留观时间及住院时间[4-6,9]。
发生机制及危险因素围术期核心体温下降经历3个时期：急速下降期，麻醉药损害体温调节中枢，降低血管收缩及寒战阈值，引起血管舒张，使机体热量在麻醉诱导后1h内由核心再分布至外周；缓慢线性下降期，术中主要由辐射和对流产生的热量流失超过代谢产热，导致体温缓慢下降2h；平台期，低体温最终激发血管收缩，限制核心热量进一步流失，机体产热与散热达到平衡[10]。
IPH的发生风险与患者自身情况、麻醉、手术、环境温度、围术期用药、保温状态等多重因素相关。麻醉时间2h、麻醉用药、术中输注未加温液体ml、联合麻醉等麻醉相关因素直接增加了IPH的发生风险[1,6-7]。年龄≥60岁、BMI25kg/m2、ASAⅡ级或以上、术前基础体温偏低、存在体温调节受损病史等患者自身情况；手术时间2h、开放手术、手术分级高、术中使用未加温冲洗液ml、手术室温度低等手术相关因素则间接增加了IPH的发生风险[1,7]。
Miyazaki等[11]研究表明，腹腔镜手术建立气腹过程中，冷而干燥的CO2气体可直接接触整个腹腔内表面，带走大量热量，但内脏脂肪的隔热作用阻止了气腹下内脏器官温度下降，从而降低了术中低体温的风险，因此研究者建议将反映内脏型肥胖的腰臀比列入腹腔镜手术术中核心体温的预测变量，以有效评估术中低体温风险。
围术期体温管理
评估IPH风险临床指南[1,6]建议，整个围术期根据患者的IPH危险因素、体温监测、热舒适感、低体温的症状和体征等方面持续评估IPH风险。一项国内多中心研究[12]纳入患者BMI、术前基础体温、手术规模、麻醉时间等IPH主要危险因素构建全身麻醉患者IPH概率预测模型，以协助手术团队在术前预测术中发生低体温的风险，分析体温保护措施的必要性和有效性，依据风险分层管理以有效预防IPH，该模型实际临床应用效果正在进一步接受多中心、大样本的检验。
体温监测围术期患者的体温监测应尽可能保持与进入手术室前相同的部位和方法，体温监测自麻醉前1h开始，术中持续监测或至少每隔15～30min监测一次，手术结束至离开PACU期间仍需进行体温监测[1,7]。核心体温最能反映机体热量状态，监测部位包括肺动脉、远端食管、鼻咽及鼓膜，但这些部位多数不便测量[10]。其他监测部位中口腔最接近核心体温且适用于清醒患者，其次有腋窝、膀胱、直肠，红外耳温及颞动脉温度测量结果均不准确[10]。儿童核心体温比成年人高（36.5～38.0℃）且降温快，指南[7]推荐2岁以下小儿采取直肠测温。由新型零热流技术衍生出的新型传感器可提供无创、卫生、接近核心体温的连续监测，更适合椎管内麻醉患者[9]。鉴于各种测温技术已足够准确，目前体温监测的精准性更多取决于测量部位[10]。
非药物保温措施包括被动保温、主动保温和增加环境温度。
1.被动保温。被动保温应贯穿于整个围术期，包括棉毯、手术单等常规护理和反光毯等隔热措施[1,6]。被动保温可减少30%的热量损失，其隔热效果与覆盖面积和层数相关[10]。一项前瞻性研究[13]纳入行择期手术（手术时间1h）的成年患者例，根据术前应用反光毯或常规护理棉毯进行保温，将患者随机分为两组，结果表明反光毯能明显缩小术前颞动脉-足部的温度差、升高足部温度，两组术中最低核心体温无显著差异，表明反光毯比常规护理棉毯更能增加机体外周热量储备。Smith等[14]研究表明，新型Orve+wrap隔热毯经预热可吸收热量并将热量传递给患者，在术后短时保温（60min）中可达到与充气加温装置相同的效果。
2.主动保温。主动保温包括体表加温、加温输液、加温冲洗液等[1,6]。
（1）单一主动保温。充气加温（forced-airwarming，FAW）是目前最常用的主动保温方式[2,10]，其保温效果与保温部位、保温温度等有关。Min等[15]选择了例胸腔镜手术患者进行随机对照试验（randomizedcontroltrial，RCT），患者术中均采取侧卧位，结果表明，上身充气加温组术中低体温发生率明显低于下身充气加温组（34%vs57%，P=0.）。周艳蓉等[16]选择骨折手术患儿60例，根据术中给予不同温度充气加温（32、38、43℃），将患儿随机分为三组，结果表明，38℃充气加温组患儿术中体温最平稳，炎性因子水平最低。
不同年龄的患者最优充气加温温度不同，Xu等[17]研究选择行关节成形术的老年患者例，根据低体温患者术后复温措施，将患者随机分入C组（常规毯）、F1组（38℃充气加温）、F2组（42℃充气加温），结果表明，F2组复温时间最短，效率最高，心律失常和寒战的发生率最低，故42℃可能为老年人最优充气加温温度。Gosling等[18]研究表明，冠状动脉旁路移植术中使用充气加温的患者术后低体温发生率为29.9%，使用循环水加热的患者术后低体温的发生率为7.6%，使用循环水加热的患者术后体温较使用充气加温的患者高0.5℃，表明开胸手术中，循环水装置可能比充气加温更能有效防治IPH。
腹腔镜手术也存在发生IPH的风险，Dean等[19]研究表明，与冷而干燥的CO2比较，术中建立加温加湿的CO2气腹可有效提高0.3℃（95%CI0.1～0.6，P0.）术中核心体温。一项Meta分析[20]表明，与被动保温比较，术中主动保温可有效降低椎管内麻醉患者IPH的发生率（RR=0.71，95%CI0.61～0.83，P0.），但即使采用主动保温，部分患者仍可能发生IPH，因此不同保温策略的组合效果有待进一步研究。
（2）预保温。预保温可有效减低热量再分布，使患者术中复温更快，降低IPH和不良结局的发生率[1,10]。一篇系统性综述[21]纳入14项RCT表明，充气加温预保温可有效减少全身麻醉及椎管内麻醉手术患者IPH的发生率，而其他加温系统在预保温中的应用还需进一步研究。研究[21-22]表明，预保温时间一般为15min至2h，推荐预保温时间平均为30min，有效维持术中体温正常需要至少10min的预保温时间。Alfonsi等[8]研究表明，预保温联合术中保温可以有效预防IPH（OR=0.48，95%CI0.24～0.96，P=0.），因此，需进一步研究预保温联合术中保温的临床措施，增加保温策略的有效性。
Munday等[23]研究表明，对于椎管内麻醉下接受剖宫产术的产妇，术中常规加温输液联合短时预保温（20min）不能阻止术中体温下降。Grote等[24]研究表明，预保温结束与术中保温开始之间的保温中断可削减预保温的效果，中断时间与术中低体温的发生率呈明显正相关（P0.）。
（3）复合保温。指南[1,6]建议，采用复合保温形式加强主动保温。Zhang等[25]研究比较了蛛网膜下腔阻滞下行经尿道前列腺电切术患者术中应用不同保温方式对IPH的影响，研究选择例老年患者，随机分为F组（术中使用充气加温）、E组（术中使用电热毯）和FE组（术中使用充气加温和电热毯），装置温度均设为38℃，结果表明，与FE组比较，F组和E组心率和平均动脉压明显升高，食管温度明显降低，寒战和心律不齐的发生率明显升高，患者满意度明显下降。
Chebbout等[26]选择了蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产手术的产妇例，所有产妇均接受加温输液，根据术中无其他主动保温、术中充气加温、术中床垫加温分为三组，结果表明，三组产妇和新生儿平均核心体温差异无统计学意义，因此，研究者认为术中仅使用加温输液可以预防产妇IPH，附加其他主动保温并未增加获益。
饶裕泉等[27]选择全身麻醉下行脊柱手术患者80例，随机分为四组：术中加温输液组（FW组）、术中充气加温毯组（AW组）、术中加温输液+充气加温毯组（FA组）和术前充气加温毯预保温30min+术中加温输液+充气加温毯组（PFA组），结果表明，与FW组比较，AW组、FA组和PFA组切皮后60min和术后进入PACU10min时体温明显升高，术后寒战发生率明显降低，患者满意度明显上升，提示充气加温效果优于加温输液，但不同时点AW组、FA组和PFA组间的核心体温差异无统计学意义。
3.增加环境温度。国内外普遍推荐成人术中手术室温度不低于21℃[1,6-7]。一项3×2析因试验[28]根据术中不同环境温度（19、21、23℃）和被动隔热或充气加温对例患者进行随机分组，结果表明，环境温度对使用充气加温患者的体温无明显影响，对使用被动隔热患者的核心体温可有影响，环境温度每增加1℃，患者手术结束时的核心体温可升高0.13℃（95%CI0.07～0.20，P0.01）。
对于患儿手术，手术室温度应不低于24℃[7]。一项单中心RCT[29]根据手术室温度不同（20℃和23℃）将接受术中加温输液的剖宫产产妇分为两组，研究表明，适度提高环境温度至23℃可明显降低新生儿（35%vs50%，P0.）和产妇（69%vs77%，P=0.）术后低体温的发生率，对低血糖症、代谢性酸中毒等新生儿并发症的发生率无影响。
药物干预研究[2,6]表明，有效预防IPH的药物机制主要分为减少热量再分布（如：苯肾上腺素）和增加代谢产热（如：果糖、氨基酸）。一项单盲RCT[30]探讨了不同全身麻醉诱导方式减少热量再分布的效果，结果表明，七氟醚吸入诱导和丙泊酚静脉诱导前预防性应用苯肾上腺素均可有效减少0.4～0.5℃的再分布性低体温。Aoki等[31]汇总14篇RCT分析表明，输注氨基酸可使体温升高0.46℃（95%CI0.31～0.62，P0.），同时减少寒战的发生，缩短拔管时间和住院时间。
小结
IPH是围术期常见并发症，目前国际上已制订预防IPH的循证指南[1,6-7]。未来研究应综合考虑临床效益和潜在风险等因素，从IPH及其并发症发生率方面出发，多角度比较不同保温策略。在临床实践中，不同手术类型的围术期体温管理策略应结合其特点而各有侧重，同时对有不同基础疾病的患者实行个体化管理。此外，医务人员的