作者：尚晓滨,段晓峰,岳杰,等.
文章来源：中华消化外科杂志,,20(5):-.
一、左侧喉返神经旁淋巴结清扫规范
淋巴结转移和复发是影响食管鳞癌预后的重要因素，根治性淋巴结清扫可使术后分期更精准，降低局部复发率，改善病人生存［6］。双侧喉返神经淋巴结包括颈部气管食管沟（第组）和胸腔双侧喉返神经链淋巴结（第rec组）是食管鳞癌最常见转移部位，转移率高达20%~40%，清扫效能亦最高［7］。因此，双侧喉返神经淋巴结是食管鳞癌切除术中最重要的淋巴结清扫部位。
目前对于食管癌淋巴结清扫范围存有争议。在美国癌症联合会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）食管癌TNM分期系统中，N分期由阳性淋巴结数目决定，但对于淋巴结清扫范围未强制要求［8］。日本食管学会提出一种更精确但复杂的N分期系统，其中区域淋巴结根据不同的站点分为N1~N3水平，食管切除术中至少清扫二级站淋巴结（D2淋巴结清扫）［9］。年，Matsuda等［10］详细阐述食管鳞癌的淋巴结清扫方式：标准淋巴结清扫（腹上区和隆突以下的中下纵隔淋巴结清扫）、扩大纵隔淋巴结清扫（标准淋巴结清扫基础上行上纵隔及颈部气管食管沟淋巴结清扫）、3野淋巴结清扫（扩大纵隔淋巴结清扫的基础上行双侧锁骨上淋巴结清扫）。此外，有研究结果显示：补救性锁骨上淋巴结清扫对食管切除术后孤立性锁骨上淋巴结转移的病人亦可获得较好预后［11］。双侧喉返神经淋巴结因转移率高、清扫效能高，因此，包含双侧喉返神经在内的完全扩大纵隔淋巴结清扫术或3野淋巴结清扫术应成为食管鳞癌标准手术方式［10，12］。多项研究结果均显示：行上纵隔喉返神经淋巴结清扫术能显著改善食管鳞癌病人的无病生存和总体生存情况［13,14,15］。
二、机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫的优势
由于存在肩胛骨、脊柱和腋窝结构，狭小肋间隙和狭窄上纵隔空间给胸外科医师施行微创食管癌切除术带来挑战。机器人手术系统可克服传统腔镜的局限性，更便于在狭小空间完成操作，机器人手术系统放大10倍的3D内窥镜视角使纵隔解剖可视化，机械臂的灵巧性为食管切除术中纵隔淋巴结清扫提供精细控制。目前多数研究结果显示：机器人手术系统较腔镜辅助食管癌切除术的优势是对纵隔淋巴结的清扫，尤其是空间狭小双侧喉返神经旁淋巴结清扫及对喉返神经的功能保护［16,17,18,19,20,21］。年日本Suda等［16］比较16例行机器人手术系统和20例行腔镜食管癌切除术病人资料，其研究结果显示：机器人手术系统食管癌切除术能减少声带麻痹（P=0.）和声音嘶哑（P=0.）的发生率。年国内Chen等［17］的研究结果显示：与腔镜食管癌切除术比较，机器人手术系统能显著降低喉返神经损伤发生率（7%比17%，P=0.）。年国内Yang等［18］通过倾向评分匹配分析机器人手术系统食管癌切除术（例）和腔镜食管癌切除术（例）的临床疗效，其研究结果显示：机器人手术系统食管癌切除术可提高喉返神经旁淋巴结清扫数目（4.8枚比4.1枚，P=0.），但喉返神经损伤率高于腔镜手术（29.2%比15.1%，P0.）。短期随访结果显示：尽管两组病人总体生存和无病生存情况比较，差异均无统计学意义，但机器人手术系统病人纵隔淋巴结复发率更低（2.0%比5.3%，P=0.）。这提示：机器人手术系统辅助食管癌切除术安全、可行，喉返神经旁淋巴结清扫更彻底，充分的纵隔淋巴结清扫可能降低局部淋巴结复发率。两项单中心回顾性研究结果显示：机器人手术系统食管癌切除术可获得更高的左侧喉返神经旁淋巴结清扫数目［19,20］。最新一项Meta分析结果显示：机器人手术系统食管癌切除术可获得更满意的淋巴结清扫效果，且声音嘶哑的发生率明显降低（OR=0.，95%CI为0.~0.，P=0.）［21］。
三、机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略
左侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管鳞癌切除术中的难点。目前仅日本食管学会食管癌分期系统对喉返神经淋巴结进行了边界划定：上界为从锁骨下动脉上缘到胸骨上切迹，下界为喉返神经自迷走神经发出后向上弯曲的尾缘［24］。但这一标准对实际操作仍缺乏指导意义。
2年Cuesta等［25］首先提出食管系膜概念，但未得到广泛接受。Tsunoda等［26］将系膜切除概念引入喉返神经旁解剖性淋巴结清扫，通过该方法，上纵隔淋巴结中位清扫数目为12枚，Ⅱ级喉返神经麻痹发生率为11%。Fujiwara等［27］基于人类胚胎发育提出上纵隔外科解剖学“同心结构模型”假设。该模型包括内脏、血管和体壁层，3层结构由疏松的组织相连，构成外科切除平面。该模型的引入使喉返神经麻痹发生率从36.4%降至19.0%。Shirakawa等［28］提出内脏鞘和血管鞘的微解剖概念，内脏鞘包裹气管、食管和包含有喉返神经淋巴结的食管系膜，血管鞘包裹周围血管和神经，这两个鞘之间有一层薄膜，被认为是精准手术解剖平面。该微解剖概念的应用，使左侧喉返神经麻痹发生率从18.1%下降至8.7%，且极大缩短了机器人手术系统辅助食管癌切除术手术时间［29］。
笔者团队结合机器人手术系统辅助食管癌切除及上纵隔淋巴结清扫经验，提出上纵隔左侧喉返神经旁淋巴结清扫边界：左侧喉返神经旁淋巴结是由左侧气管、食管，右侧主动脉及其分支、胸导管围成的包绕喉返神经的近似柱形区域内的淋巴结和软组织（图1，2）。
四、机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫技术要点
左侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管切除术中的难点，要做到根治性淋巴结清扫和神经功能保护（图3）
1.左侧喉返神经旁淋巴结暴露：左侧卧位单腔气管插管（封堵器）与人工CO2气胸将肺彻底萎陷，采用肺挡将肺内残气彻底排出，进一步增加后纵隔暴露。充分游离全胸段食管，采用丝线牵引将食管经辅助孔牵引至前纵隔，采用肺挡压迫旋转法压迫气管膜部或气管左侧缘将气管向右侧旋转，充分暴露左侧喉返神经旁淋巴结区域（图3A）。
2.左侧喉返神经旁淋巴结气管侧游离：应用电钩自左主支气管处紧贴气管左侧缘将此处淋巴结连同周围组织分离（图3B），电钩自下而上沿气管左侧缘将左侧喉返神经旁淋巴结连同周围组织一并分离至左侧喉返神经上界（图3C）。此处助手尽量将气管向右侧顺时针旋转暴露，将气管左侧淋巴结及软组织一并分离（图3D）。
3.左侧喉返神经旁淋巴结血管侧游离：左侧喉返神经和软组织自气管侧游离后，主刀医师采用抓钳抓持纱布将左侧喉返神经旁淋巴结和软组织将背侧推送，电钩进一步分离至显露血管外膜。
4.采用旋转镂空法裸化左侧喉返神经：自左侧喉返神经上界水平，采用机器人手术系统分离钳（MALILAND钳）在分离的淋巴结和软组织间分离喉返神经，采用旋转镂空法彻底分离喉返神经周围淋巴结和软组织（图3E）；自上而下采用同样方法，分离喉返神经周围淋巴结和软组织，直至分离至主动脉弓下水平，彻底裸化左侧喉返神经（图3F）。
5.避免喉返神经损伤：喉返神经直接断裂较少，喉返神经损伤通常是应用钳夹或能量器械导致的热损伤。抓钳钳夹淋巴结和软组织时，喉返神经分离后，直视下钳夹周围淋巴结和软组织；左侧喉返神经周围通常有伴行血管滋养喉返神经外膜，分离裸化喉返神经时损伤血管导致出血，采用纱布压迫法通常可有效止血；尽量避免应用超声刀等能量器械造成热损伤，如确需应用，需将此处淋巴结和软组织分离远离喉返神经。此外，部分淋巴结侵犯喉返神经时，需要分离钳和剪刀交替应用，将淋巴结自喉返神经剥离（图3G）。
6.整块切除左侧喉返神经旁淋巴结及软组织（图3H）。
参考文献略
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