关键词：超声；针刀；可视化；安全性
针刀医学自年发展至今，经过针刀工作者在临床工作中的不断探索，使得针刀医学理论日益完善，目前临床上所秉持的针刀理论[1]主要有朱汉章教授的闭合性手术理论、慢性软组织损伤的病因病理学理论、骨质增生新的病因学理论、人体电生理线路理论及张天民教授的人体力学弓弦系统和网眼理论等。在实验与临床研究的基础上，上述理论为针刀工作者提供了重要的理论指导，使针刀适应证得到不断扩大，优势病种不断成熟和开发，不仅在头颈肩腰腿痛等骨关节疾病取得显著疗效，且在内、外、妇、儿、皮肤、五官、美容等其他疾病取得满意效果，为许多病患解除了痛苦。由于针刀治疗大多数是在非直视下操作[2]，凭借操作者经验和手下“针感”以及患者术中感觉反馈来指导操作，操作者将针刀治疗过程中遇到的针尖阻力与脑海中的解剖形态结合，以避开神经和血管并对目标组织进行松解，但在临床中确实出现过损伤神经、血管，甚至损伤某些重要器官的案例，再加上人体解剖结构的变异，以及治疗后可能再次形成瘢痕黏连和瘢痕挛缩，导致加重病情，其安全性也逐渐遭到人们质疑。而且传统针刀治疗对术者的医学知识和技能要求高，并给针刀的疗效评价、科研和教学都带来了一定的困难。
为提高针刀治疗的安全性，尝试借助现代医学辅助手段使针刀治疗可视化已成为针刀医学发展的必然趋势，X线、CT、MRI等也已逐渐应用于针刀治疗中，为其临床诊断及治疗取得更为远期的疗效[3-5]，但有其各自的局限性。如X线在软组织病变的成像上有较大的局限性；CT只能通过进针－扫描－成像－再调整进针的方式来进行，无法实时显示针尖的位置，且X线和CT都有较强的辐射，给医生和患者都带来较大的伤害；MRI应用于针刀临床操作时比较繁琐，再者，检查价格相对较高，普通患者难以承担，临床常规应用也有一定的困难。随着超声技术的发展，介入性超声在四肢肌肉骨关节病变的临床应用已显示出其潜在的应用价值。除了某些部位因骨皮质反射阻挡超声波无法到达，肌骨超声可对肌骨系统大部分组织成像[6]，包括肌肉、肌腱、韧带、骨与软骨、关节和神经等，并且能准确显示这些组织的解剖位置、毗邻关系、形态大小、结构纹理、血流分布以及运动状态，并能对发生于这些组织器官的解剖变异、炎症、退行性变、创伤以及肿瘤等病变进行准确评价。因此，笔者认为肌骨超声结合针刀治疗将成为针刀医学发展的必然趋势。
1肌骨超声应用于针刀治疗的优势
肌骨超声(musculoskeletalultrasound，MSKUS)是指应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术，有别于心脏、腹部与妇产等传统常用超声应用领域。在经过了
40余年的不断发展后，MSKUS在肌肉骨骼系统的应用，已经成为了与X线、CT和MRI并列的主要临床影像诊断技术之一，广泛应用于骨关节外科、风湿科、康复科、神经外科等专业领域。相对于其他影像学手段，MSKUS应用于针刀医学具有以下几个优势。第一，实时动态影像。超声可实时显示针尖的位置，并观察体内组织器官的运动情况，可在患者主动、被动或抗阻运动状态下实时显示关节、骨骼、肌肉及肌腱的形态变化与相互间作用，有效暴露病灶，从而提高针刀诊治效果。第二，MSKUS无明确禁忌证，且无放射性损伤，操作简便，可以在床旁检查，检查时可同时进行医患之间的交流，提高针刀诊治的效率，使针刀治疗过程中松解更测底，减少进针数，对于医患双方来说都比较舒适，易于接受。第三，MSKUS可一次性对多个关节进行检查，对于多关节病变省时而高效；而且MSKUS易于双侧关节对比检查，便于发现某些细微的病变，有效预防针刀治疗的漏诊误诊。此外，肌骨超声应用于针刀治疗不仅操作简单，而且经济实惠。
2肌骨超声应用于针刀医学的临床研究
2.1头颈部疾病
邓芳[7]、王琳玲[8]等在超声引导下针刀治疗神经根型颈椎病，针刀采用平面内进针技术，到达横突后结节骨面小幅度铲切周边肌束3-5下，超声实时调整针
刀避开血管、神经到达椎间孔外口后下壁、神经根外下方，在该靶点沿骨缘切割2-3刀。袁彩娣[9]等利用超声以针刀触激臂丛神经治疗神经根型颈椎病，超声横断面显示针尖位置，直视进针的同时，显示针尖移动直到神经根表面，针尖触及神经根鞘膜时进行触激或弹拨，弹拨时超声可显示神经根鞘膜的下陷及逃避现象。
2.2肩背部疾病
梁虹宇等[10]等利用高频超声引导针刀治疗肩周炎，通过超声找出病灶，在超声引导下用针刀在喙突处松解喙肱肌和肱二头肌短头附着点及冈上肌、肩峰下、冈下肌及小圆肌的起止点进行松解，并对肩峰下滑囊做通透剥离。冯莹等[11]用高频超声引导针刀治疗钙化性冈上肌腱炎，进行高频超声检查后，在超声引导下运用针刀经皮穿刺对钙化病灶进行捣碎、抽吸、灌洗治疗。李多默等[12]利用超声以针刀治疗肩胛上神经卡压综合征，超声引导下将针刀从定位点皮肤表面垂直刺入，针刀紧贴骨面在肩胛上切迹内缘及冈盂切迹外缘进行松解。
2.3腰腿部疾病
于红艳[13]在超声引导下水针刀结合臭氧治疗第三腰椎横突综合征，先用超声探头在正中矢状位图像上找到第三腰椎横突尖端，从腰椎第三横突末端投影区垂直进水针刀，边进针边注药，直至横突末端，然后刀口与身体纵轴平行，到达骨面时横行剥离数次，在针刀治疗后注入臭氧。段海萍等[14]利用彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征，在超声的显影下引导针刀到达靶目标，做扇形或横向的针刀尖端摆动，断离、松解纵向粘连的组织纤维，再向内偏30°-50°，分离松解坐骨神经3-4刀，最后，在超声引导下进行梨状肌的封闭注射治疗。时宗庭等[15]在肌骨超声引导下针刀治疗退行性半月板病变，先用肌骨超声检查半月板病变区域标记出体表投影位置，如内侧半月板膨出，则在肌骨超声引导下，将混合治疗液注入半月板病变区域及邻近滑膜组织，再用针刀在病变区域进行切割松解，行周围关节囊点样松解治疗。卫元璋[16]利用超声行针刀治疗膝关节骨性关节炎，通过实时超声引导下采用“纵疏横剥法”选择性松解胫侧副韧带、髌内侧支持带、髌韧带、髌外侧支持带、腓侧副韧带及髂胫束、股四头肌腱、髌上囊及鹅足部位的粘连和瘢痕。
2.4四肢末端病
陈平等[17]在超声引导下小针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，利用超声显像针刀刺入腱鞘，由近端到远端沿腱鞘长轴进行松解，同时观察肌腱在鞘内的滑动，如顺畅无嵌顿患者活动无受限，即松解成功。朱婷等[18]在超声引导下针刀联合药物注射治疗腕管综合征，超声引导下穿刺针尖至病变处的神经鞘膜周围，注射治疗混合液，然后在超声引导下将针刀置入腕屈肌腱内侧缘，探头倾斜10-20°，保持针刀与腕平面呈90°，针刀顺肌腱走行向腕中间平推数下，动态观察针刀剥离腕横韧带与腕屈肌腱间的粘连。
2.5内、外、妇、儿、皮肤、五官、美容等疑难杂症
MSKUS同样适合，对此也无明确禁忌证。
3展望与小结
相较于传统针刀操作，超声引导下的针刀操作不仅能通过诊断辨别病变组织、准确到达病灶位置来进行松解以增加临床疗效，更重要的是实时显像能避开重要的血管、神经等组织，很大程度地提高了针刀操作的安全性，并可使针刀疗法更有依据性及规范性，给针刀治疗的疗效评价、科研和教学带来更高的效益。
虽然现阶段超声引导针刀治疗已有初步临床应用，也取得了满意疗效，但仍有许多方面需要进一步探索和完善，如应用超声本身的局限性，其局限性主要在于超声波无法穿透骨骼，视野受限，无法对整个关节的解剖结构进行全面完整的显示，且操作过程中超声探头需要紧贴施术部位的皮肤，只有扫描平面和针刀运行的轨迹在同一个平面上才能有效清晰显影，或者是在针刀运行过程中看到肌肉纤维组织的牵扯运动来判断针刀的位置，有时为了观察针刀的运行位置，呈现清晰视野，可能干扰到针刀的操作，影响其连续性，进而影响针刀的操作手法实施。再者，MSKUS检查的效果与操作者的经验紧相关，需要操作者熟练掌握超声下的各种显像，而且超声技术的教育培训难度相对较大。
笔者认为，如何提高肌骨超声显像下的解剖层面认识，以及如何在临床和实验中改良超声引导下针刀治疗的入路，进一步提高针刀治疗的安全性、有效性和科学性。解决上述问题将是我们今后研究的方向，以期为临床上采用肌骨超声引导下针刀治疗疾病提供更好的理论依据，从而取得更好的疗效，促进针刀医学的发展。
参考文献
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[12]李多默，向东东，乔晋琳，等.超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征效果观察[J].人民军医，，58（4）：-.
[13]于红艳.超声波引导下水针刀配合消炎镇痛药液+臭氧治疗第三腰椎横突综合征的临床研究[J].中外医疗，，36（7）：-.
[14]段海萍，董晓俊，郑新华，等.彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征
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本文作者：刘志宏林华阳
（1.福建中医药大学第一临床医学院在读研究生,福建福州,；
2.福建中医院针刀工作室,福建福州,）
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