考点：室间隔缺损
室间隔缺损能否进行手术的主要因素决定于肺动脉压力。肺动脉压力增高会使右心房和右心室压力增高，接连出现右向左分流，引起发绀，发生艾森曼格综合征，此为手术禁忌证。考点：左向右分流对婴儿的影响
婴幼儿左向右分流先天性心脏病存在肺循环血量增加,肺部淤血,易并发肺部感染。考点：维生素D缺乏性佝偻病
1．初期（早期）多见于6个月以内,特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状,仅作为临床早期诊断的参考依据。血清25-(OH)D3下降,PTH升高，一过性血钙下降,血磷降低,碱性磷酸酶正常或稍高;此期常无骨骼病变,骨骼X线可正常,或钙化带稍模糊。
2．活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗,继续加重,出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变,表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。
3.恢复期以上任何期经治疗及日光照射后,临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常,碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善,出现不规则的钙化线,以后钙化带致密增厚,骨骶软骨盘2mm,逐渐恢复正常。
4．后遗症期︰多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病,残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状,血生化正常,X线检查骨骼干髓端病变消失。
考点：判断脱水程度和脱水性质
脱水的程度:常以丢失液体量占体重的百分比来表示，体重的下降常是体液和电解质的丢失而非身体实质部分的减少。一般根据前凶、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。脱水的性质:常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床上常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。考点：小儿血液成分的变化
小儿血容量为70~80ml/Kg。在婴儿期会出现生理性贫血。在胎儿的后2~3个月其红细胞生成速度是成人的3~5倍，故新生儿在出生时循环中幼红细胞比例高，血红蛋白含量高，血细胞比容高。考点：生理性黄疸（游离胆红素）
生理性黄疸：一般情况良好；足月儿出生后2-3d出现、4-5d高峰、5-7d消退，最迟不超2周，早产儿最迟不超3-4周；每日血清胆红素升高＜85μmmol/l（5mg/dl）病理性黄疸：生后24h出现黄疸；血清胆红素足月儿＞μmmol/l（12.9mg/dl）早产儿＞μmmol/l（15mg/dl）或每日上升超过＜85μmmol/l（5mg/dl）；黄疸持续时间足月儿＞2周、早产儿＞4周；黄疸退而复现；血清结合胆红素＞34μmmol/l（2mg/dl）考点：胎儿血氧含量最高部位
正常胎儿血循环中哪─部位血氧含量最高——脐静脉。由胎盘来的动脉血经脐静脉进入胎儿体内，脐静脉血液含氧量最高。母体血液跟胎儿的血液并不相通，没有血管相连，主要通过渗透扩散进行物质交换。脐带为胎儿与胎盆连接的纽带。外层为羊膜，内有两条脐动脉和一条脐静脉，以及胶样结缔组织。脐带长约50---60厘米，它是胎儿的循环通道，一旦受压，可引起血运障碍，危及胎儿生命。脐带短于30厘米为脐带过短，长于70厘米为脐带过长。脐动脉流的是静脉血，脐静脉流的是动脉血，管内血液氧含量较高。考点：胎心率的变化
正常胎心率为~次/分钟
在怀孕20周前胎心率平均为次/分钟
在怀孕怀孕21~30周平均为次/分钟
在怀孕31~40孕周平均为次/分钟
正常胎心音～次/分，如果胎心音次/分以上或持续次/分都表示胎儿宫内缺氧，应及时治疗。
足月妊娠时，胎心率正常范围在~/min
考点：妊娠期高血压综合症
妊娠期高血压综合症的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等。高血压考点：妊娠合并心脏病
在妊娠合并心脏病,心力衰竭最容易发生在妊娠32-34周,若出现下述症状与体征,应考虑为早期心力衰竭:1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。⒉.休息是心率每分钟超过次,呼吸每分钟超过20次。3.夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气。4.肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失。考点：妊娠合并糖尿病的治疗
1、饮食疗法保证母亲和胎儿的营养,维持正常血糖水平,预防酮症酸中毒。控制餐后血糖在8mmol/L以下。2、药物治疗孕妇不宜口服降糖药物,应选用胰岛素治疗。3、糖尿病酮症酸中毒的处理采用小剂量胰岛素持续静滴疗法。4、孕期母儿监护密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量.注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测。5．终止妊娠时间在加强母儿监护、控制血糖的同时,尽量推迟终止妊娠的时机。6.分娩方式有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者及糖尿病并发血管病变需提前终止妊娠者应行剖宫产。7.新生儿处理出生时取脐血检测血糖。无论体重大小均按早产儿处理。注意保温、吸氧，提早喂糖水,早开奶。防止低血糖,低血钙、高胆红素血症及新生儿呼吸窘迫综合征的发生。8.产后处理监测血糖,产后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半,48小时减少至原用量的1/3甚至停用。考点：新生儿窒息
新生儿窒息是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤,是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。由于诊断标准未完全统一,国内文献报道的发病率差异很大。
窒息的本质是缺氧,凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。可发生于妊娠期,但大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。
1．孕母因素①孕母有慢性或严重疾病,如心、肺功能不全,严重贫血、糖尿病、高血压等;②妊娠并发症:妊娠期高血压疾病等;③孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或16岁以及多胎妊娠等。
2.胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。
3．脐带因素脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。
4．胎儿因素①早产儿或巨大儿;②先天性畸形:如食管闭锁、喉璞、肺发育不良、先天性心脏病等;③宫内感染;④呼吸道阻塞:羊水或胎粪吸入等。
5.分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引,产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等。
1．窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻﹑正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变的特征为:胎儿肺液从肺中清除→表面活性物质分泌→肺泡功能残气量建立→肺循环阻力下降,体循环阻力增加→动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿未能建立正常的呼吸,致使肺泡不能扩张,肺液不能清除;缺氧﹑酸中毒引起肺表面活性物质产生减少、活性降低,以及肺血管阻力增加,持续胎儿循环致持续性肺动脉高压。后者进一步加重组织缺氧、缺血、酸中毒,最后导致不可逆多器官缺氧缺血损伤。
2．窒息时各器官缺血改变﹐窒息开始时,缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射,即体内血液重新分布,肺、肠、肾,肌肉和皮肤等非重要生命器官的血管收缩,血流量减少,以保证脑、心和肾上腺等重要生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素﹑糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素、心钠素等分泌增加,使心肌收缩力增强、心率增快,心排血量增加,以及外周血压轻度上升,心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在,无氧代谢进一-步加重了代谢性酸中毒,体内储存的糖原耗尽,最终导致脑、心和肾上腺的血流量减少,心肌功能受损,心率和动脉血压下降,器官供血减少,导致各脏器受损。
3.呼吸改变
(1）原发性呼吸暂停(primaryapnea):胎儿或新生儿缺氧初期,呼吸代偿性加深加快,如缺氧未及时纠正,随即转为呼吸停止,心率减慢,即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在,血压稍升高,伴有发绀。此阶段若病因解除,经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。
(2）继发性呼吸暂停(secondaryapnea):若缺氧持续存在,则出现几次深度喘息样呼吸后,继而出现呼吸停止,即继发性呼吸暂停。此时患儿肌张力消失,心率、血压和血氧饱和度持续下降。此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸,否则将威胁生命。
临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停,为不延误抢救,应按继发性呼吸暂停处理。
4．血液生化和代谢改变
(1)PaO2、pH降低及混合性酸中毒:为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。
(2）糖代谢紊乱:窒息早期儿茶酚胺及高血糖素释放增加,血糖正常或增高,继之糖原耗竭而出现低血糖。
(3）高胆红素血症:酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合,降低肝酶活力,使非结合胆红素增加。
(4）低钠血症和低钙血症:由于心钠素和抗利尿激素分泌异常,发生稀释性低钠血症;钙通道开放、钙内流引起低钙血症。
1.胎儿宫内窘迫︰早期有胎动增加,胎心率≥次/分;晚期则胎动减少,甚至消失,胎心率次/分;羊水胎粪污染。
2.Apgar评分评估Apgar评分于年由美国麻醉科医师Apgar博士提出,是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷、实用的方法。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反应(grimace),肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标;每项0~2分,总共10分(表6-4)。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行,需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分。Apgar评分8~10分为正常,4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。1分钟评分反映窒息严重程度,是复苏的依据;5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后。
3.多脏器受损症状缺氧缺血可造成多脏器受损,但不同组织细胞对缺氧的易感性各异,其中脑细胞最敏感,其次为心肌、肝和肾上腺;而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高,因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异:①中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血;②呼吸系统:羊水或胎粪吸人综合征、肺出血以及呼吸窘迫综合征等;③心血管系统:持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌病,后者表现为各种心律失常、心力衰竭、心源性休克等;④泌尿系统:肾功能不全、肾衰竭及肾静脉血栓形成等;⑤代谢方面:低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症、低氧血症、高碳酸血症及黄疸加重或时间延长等;⑥消化系统:应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎;⑦血液系统:弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)(常在生后数小时或数天内出现)、血小板减少(骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制,5~7天后可逐渐恢复)。上述疾病的临床表现详见相关章节。
引时间(10秒),吸引器的负压不应超过mmHg。如羊水混有胎粪,且新生儿无活力,在婴儿呼吸前,应采用胎粪吸引管进行气管内吸引,将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染,但新生儿有活力(有活力的定义:呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率次/分),则可以不进行气管内吸引。④擦干:用温热干毛巾快速擦干全身。⑤刺激(图:用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。
以上步骤应在30秒内完成。
(3）正压通气(图6-4):如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸,心率次/分,应立即正压通气。无论足月儿或早产儿,正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏,早产儿开始给21%~40%的氧,用空氧混合仪s根据氧饱和度调整吸入氧浓度,使氧饱和度达到目标值。正压通气需要20~25cmH,0,少数病情严重者需30~40cmH,0,2~3次后维持在2OcmH,0;通气频率为40~60次/分(胸外按压时为30次/分)。有效的正压通气应显示心率迅速增快,以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标。经30秒充分正压通气后,如有自主呼吸,且心率次/分,可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分,或心率次/分,须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。
1．复苏步骤
(1）初步复苏措施:生后立即放置于远红外线或已预热保暖台上,适宜温度为27～31℃,以保暖防止热量过分散失致低体温;肩部以布类垫高2~3cm,摆好复苏最佳体位;立即用一次性吸管或吸球,吸除口腔、鼻腔内黏液;如仍无呼吸,可拍打足底和摩擦儿背等触觉刺激,促使出现呼吸。以上步骤在20秒内完成。
(2）评价:根据呼吸、心率、肤色三项体征评价,作出下一步处理决策:
①出现正常呼吸,心率次/分,黏膜肤色红润可停止复苏;
②如无自主呼吸或仅有喘息,心率l00次/分,立即用气囊复苏器加压给氧;
③心率80次/分,加用胸外心脏按压,如仍无好转,行气管插管、人工呼吸、药物治疗。
人工呼吸系用新生儿球囊,手指加压,潮气量20~40ml,呼吸比1.5∶1,频率30~40次/分,前两次加压的压力可为30~40cmH,0,其后压力为10~20cmH20即可。胸外按压以采用拇指手掌法为最佳。操作者将两手拇指并排于患儿胸骨中下1/3交界处,其余手指围绕朐廓托在后背,用两拇指向下按压,每分钟次,按压深度为1~2cm,有效按压可摸到股动脉搏动。当心率次/分,血压80/20mmHg,瞳孔缩小并于中间位,指示心脏复苏满意,否则应加用药物治疗。
(3）复苏时常用药物:重度窒息、心脏停搏或加压给氧人工呼吸、胸外心脏按压30秒后，仍无恢复者,应立即给药。首选药物为肾上腺素,每次0.1~0.2mg/kg,气管导管内滴人。根据患儿酸中毒程度,有无血容量不足,给予纠酸、补容治疗。如母体用过麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制,可用纳洛酮0.01~0.05mg/kg气管内滴人。呼吸兴奋剂弊多于利,不主张应用。常用药物与适应证见表28-3。
(4）低血容量的治疗:窒息、早产儿,脐带钳夹过早(可损失血液30ml/kg以上)、胎盘早剥、产前及产时出血过多,应注意有无低血容量。诊断依据为病儿皮肤黏膜苍白、四肢末梢冷、毛细血管充盈时间延长、脉细弱、动脉压及中心静脉压低。血压可用超声血流仪测定,必要时脐动脉及脐静脉插管测压、输液,行血气分析。
处理:先静脉注射25%葡萄糖液2ml/kg,后用10%葡萄糖液4ml/kg。亦可用5%白蛋白(1~2g)、平衡盐液(10~15ml/kg)、全血或血浆(10ml/kg)输注。容量治疗时应加强监测,以防扩容过度。因为窒息的新生儿血脑屏障通透性增强,脑血管调节功能失调,血容量过多可造成颅内压升高,脑水肿及脑出血。
(5）纠正酸中毒:对呼吸性酸中毒应加强通气。对出生后1分钟时Apgar_评分2分,5分钟时5分者可给碳酸氢钠2mmol/kg缓慢静注(5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol),然后依血气
考点：肺脓肿的治疗
治疗肺脓肿病期在三个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。
手术适应症：
1、病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，或脓腔过大（5cm以上）而且持续或反复发作有较多症状者。
2、慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。
3、慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。
4、慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。
考点：阿斯综合征
阿-斯综合征:心源性缺氧综合征
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