间歇性导尿技术：脊髓损伤神经源性膀胱患者首选方法
作者：杨志敬校修：郭友华
脊髓损伤四肢瘫或截瘫患者如果合并有神经源性膀胱，导致小便潴留，不能自行解出，就需要间歇性导尿治疗。间歇导尿是什么东东？当康复医生第一次介绍给患者时，患者一般都会一脸迷茫，即使是非康复专科医生，很多也都不知道所谓何物。
长期经尿道留置导尿管的害处：
1.反复的泌尿系感染和尿管堵塞、膀胱挛缩、继发性结石等并发症。2.在高位截瘫的患者，导管阻塞、尿潴留可能会诱发植物神经性反射。3.在男性还很容易导致尿道狭窄、男生殖系统的并发症，如阴囊脓肿、尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室和附睾炎等。4.即使采用经耻骨上膀胱造瘘引流的方法，也只能减少男性生殖系统的并发症。由于造瘘管的持续引流，久而久之膀胱废用性萎缩，造成换管困难而容易损伤膀胱引起出血；另外造瘘管不能与腹壁组织紧密粘连，容易从造瘘管旁溢尿，导致患者生活不便。
间歇性导尿（Intermittentcatheterization，IC)的概念：
指在无菌或清洁的条件下，定时将导尿管经过尿道插入患者膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液，在完成导尿工作后不保留尿管立刻拔出导尿管。这项治疗技术主要是一种帮助脊髓损伤不能自主排尿的患者排空膀胱的治疗方法。
IC最早于年由Stromeyer提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将感染的尿液从膀胱中导出。年Thompson-Walker等认为脊髓损伤后应尽早进行导尿，以后定时地每天导尿3次。年Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术（asepticintermittentcatheterization，AIC），他认为间歇性导尿可以使病人相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。年Guttmann和Frankel的开创性工作取得了令人注目的结果，在他们的一组病例中，77%的患者出院时摆脱了导尿管，64.8%的男性、49.3%的女性尿内无菌。尔后其他一些文献也证实了间歇性导尿术的效果。年Lapides等介绍了间歇性清洁导尿术（Cleanintermittentcatheterization，CIC）的概念。他们认为大多数尿路感染患者由于尿路中某种潜在的异常，降低了组织抵御细菌入侵的能力。其中最常见的原因是由于膀胱过度膨胀使膀胱壁血流减少，所以无菌导尿并非必须，只需应用清洁性导尿即可解决问题，导尿管带入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除。次年Lapides将自我间歇性清洁导尿术（cleanintermittentself-catheterization，CISC)引入神经源性膀胱的治疗，导尿操作主要由患者自己完成。对于缺乏无菌性间歇性导尿术的人员和设备的地方，或对于需要在家里做间歇性导尿患者，自我间歇性清洁导尿术（CISC）是一种比较好的选择，因而成为神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑，现在越来越多的医疗机构和患者接受CISC用于神经源性膀胱的治疗。
脊髓损伤后神经源性膀胱机制：
正常情况下，一个人每天会排尿约1.5升，需小便4－6次。脊髓损伤后，失去了存储尿液能力或者控制如何以及何时排尿的能力。膀胱和括约肌所受影响的程度取决于脊髓损伤的部位。
如果骶髓以上双侧锥体束受损（如脊髓横贯性损害）或旁中央小叶的双侧损害（如中线肿瘤），可能会导致“反射性膀胱”。在这种情况下，脊髓排尿中枢以及骶髓前角运动神经元（发出阴部神经支配尿道外括约肌）失去控制，膀胱会在无意识状态下或受到某种刺激（如膀胱充盈、刺激骶尾、会阴部）而不受控制地自动排尿，由膀胱逼尿肌不自主收缩引起。某种情况下，膀胱充盈时，尿道括约肌可能会收缩，使膀胱压力增大，这可能会导致逆行性感染或长期肾脏损害。
如果骶髓以下损伤（如S2～4或者马尾受损等），可能会导致“自主性膀胱”。在这种情况下，脊髓排尿中枢破坏或膀胱传入纤维受累，患者可能无法感受到膀胱充盈，且膀胱不会自动排空。过度充盈进而可能引起尿漏，称为“充溢尿失禁”。膀胱过度充盈的风险可能导致感染或肾脏损伤。
若膀胱不能彻底排空，残余尿量过多，尿液在膀胱会变味，尿液中的细菌将会繁殖，从而可能会导致膀胱和尿道感染。膀胱过盈会使膀胱内压增高，从而导致感染或长期肾损伤。过度充盈会使膀胱壁过度伸张，从而变得松弛而无法储存尿液。所以，脊髓损伤患者膀胱护理非常重要，每次辅助排尿4-6次，并且要保证每次膀胱都彻底排空，以减少并发症。
间歇性导尿的适应症：
1.主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等导致的神经源性膀胱；2.也用于膀胱扩大术（膀胱自体扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完全者；3.也可用于膀胱颈悬吊术后尿潴留的患者。间歇导尿被认为使黄金标准，主要是由于其短期和长期的并发症较少，不论是那一种膀胱病理类型都适合使用。简单易行，受环境制约小，熟练操作后可作为日常生活的一部分内容。
间歇性导尿前的准备工作：
1.患者选择：
理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功能，膀胱容量要求达到~ml时仍能维持足够低压的膀胱（pxH2O），没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有严重的泌尿系感染存在。
一旦制定了间歇性导尿方案，应和患者及其亲属充分交流，帮助患者理解间歇性导尿的目的和程序，以及配合治疗的重要性。若因患者年龄、体位、上肢活动能力等关系，患者不能自己完成导尿操作，可由有经验的家属掌握这些技术。
2.饮食控制：
施行间歇性导尿的患者，应根据患者的个体情况制定饮水计划，以利于形成规律的小便排解时间表，便于确定每日的导尿间隔时间及导尿次数。
患者每日液体入量应严格控制在一定范围内，开始阶段每日总量可控制在～ml，且液体的摄入应均匀，平均~ml/h，以防止未能及时导尿造成的膀胱过度充盈，或导尿时膀胱内尿量没有达到需要导尿的要求而增加了不必要的导尿次数。饮水包括所有的流质，如粥、汤、果汁等。晚上8点后尽量不要饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。不要饮利尿饮品。
3.导尿时间及次数：
间歇性导尿的间隔时间，开始一般以4~6h导尿1次为宜，导尿时间宜安排在起床前、餐前、睡前，每日导尿4~6次。每次导尿前半小时，让患者试行排尿1次后开始导尿，记录患者排出尿量和导出的尿量，两者相加不超过~ml为宜。
高位截瘫患者在实施间歇性导尿期间要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现，如突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，一旦出现应当迅速排空膀胱缓解症状。
应指导患者制定一个包括每日进餐在内的饮水时间表（图16-1），每日按表补充水量，并做好记录；同时记录每日的排尿时间和尿量、导尿时间和导尿量，根据间歇性导尿的时间、次数及单次尿量对饮水量和时间进行适当的调整，使得导尿的次数和时间在合理范围内。
自我间歇性导尿的操作
1.导尿体位：没有肢体活动不便的男性患者可采取坐位，或立位；女性患者可采用坐位或蹲位。高位脊髓损伤需要亲属辅助导尿的患者可采用侧卧位。
2.导尿管的选择及处理：间歇导尿多采用12F或14F导尿管。无菌性导尿要求采用无菌性导尿管及辅助的消毒器具。清洁性自家间歇性导尿不需要消毒操作，也不需要消毒导尿管，只需将所使用的导尿管用中性肥皂液清洗干净，晾干，不用的导尿管存放于干净干燥的地方。每根导尿管在家里使用最好不要超过1周，在医院里需单次使用。
有条件的患者，最好是使用一次性的带有润滑胶的聚氯乙烯（polyvinylchloride，PVC）导尿管或可供长期使用的自家用导尿管，操作时患者感觉更为舒适，并能减少尿路感染和外伤的机率。
3.导尿培训及操作无菌性医院内完成，由良好训练的专业人员严格遵守无菌操作技术操作，因此本节内容主要介绍清洁性自我间歇性导尿的培训及操作，后者在插管前洗净双手即可，不需要消毒导尿管和无菌操作。但并非消毒和无菌操作毫无益处，有条件的患者，最好是使用预先润滑的一次性导尿管，增加导尿的舒适性，并减少间歇性导尿导致的尿道损伤、感染等并发症。
4.间歇性导尿步骤（以男性为例）：
施行间歇性导尿，需要使用导尿管，这是是一个很薄的很柔软的管子，可以通过尿道插入膀胱中，导尿管尖端圆润并且侧面有洞，可以使尿液进入导管排出。
1.用物准备：消毒药巾（或肥皂水软布和一块拭干用的软布）、毛巾、集尿器皿（不在卫生间内导尿时使用）、亲水性的润滑胶、14F导尿管或自家用导尿管。
2.用肥皂和清水洗手，也可以用抗菌酒精消毒液。
3.打开导尿管
4.根据功能状态，可以坐在轮椅或马桶上，或站立位进行插管。确保姿势要舒适、安全、放松。脱下衣服，暴露生殖器，也可以用固定器固定衣服。
5.冲洗龟头和阴茎，从根部开始，向外冲洗。
6.朝外握住阴茎，使其贴近腹部，可使导管在经过尿道时减少插入阻力。
7.插管时，确保导管不碰到任何物品。
8.轻按龟头，打开尿道，将导管轻轻插入尿道中，当导管到达括约肌或前列腺时可能感觉到阻力，动作要轻柔。
9.当导管到达膀胱时，尿液开始流动，再向前推送几厘米，保证导管在膀胱中。当尿液停止流动时，身体向前移动一小段距离，坐直，保证膀胱彻底排空。
10.当尿液停止流出，轻轻拔出到导尿管。将导尿管用清水冲洗，放入消毒套管内。
导尿过程中遇到的问题：
1.血尿：若只是偶尔少量出血，可不必过虑。但如是持续性出血，或出血增多，医院就诊。
2.插管困难：患者放松，稍后充分润滑导尿管，动作轻柔的重复插管，若仍插入困难，需寻求专业人员的帮助。
3.尿液有恶臭味道，或混浊。到医院检查有无尿路感染。
4.排空膀胱后导尿管拔除困难：有可能是由于膀胱痉挛，患者放松一会儿后，再尝试拔管。
间歇性导尿注意事项：
1.无损伤和感染，操作手法正确。
2.清洁导尿口、握持导尿管时无污染。
3.完全排空膀胱。
4.早期开始。
5实施计划饮水。
6.每日定时导尿。
7.选择安全合适的导尿管。
间歇性导尿的优点：
1.降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法；2.可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新训练反射性膀胱；3.减轻植物神经反射障碍；4.阴茎、阴囊并发症少；5.对患者生活、社会活动影响少，男女患者均能继续正常的性生活。与间歇性导尿相比，经尿道或耻骨上经路留置导尿管、反射性排尿、尿垫处理尿失禁等方法有更多更严重的并发症和更差的预后。
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