专栏寄语
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为共同展望神经介入领域术式与器械的新发展、新趋势，微创?神通特创「“术”说卒中」专栏，致力于向神经介入医生分享脑血管疾病微创?神通解决方案的经典病例，经验技巧，临床数据等资讯。
前
言
本篇医院王子亮教授为大家分享他在使用WILLIS?颅内覆膜支架系统时的经验和技巧，主要包括：WILLIS?颅内覆膜支架的输送技巧，WILLIS?颅内覆膜支架植入术后内漏的鉴别和处理，如何安全回撤WILLIS?颅内覆膜支架球囊系统。
01
支架到位
WILLIS?能否快速、准确到达病变部位是手术成功与否的一大关键。因此，对于部分血管迂曲患者，WILLIS?难以输送到颅内病变部位的情况，可以利用5F中间导管，采用“特洛伊木马”支架释放技术来解决这个难题：（1）首先，大腔的长鞘或导引导管到位颈内动脉，5F中间导管内衬较为粗硬的微导管，在同轴技术下越过病变处到达病变远端，在中间导管内输送WILLIS?会相对容易。
（2）其次，支架推送到位后再回撤中间导管，支架即可顺利定位并释放在病变部位。
（3）如中间导管跟进困难，可利用不解脱支架远端锚定以增加支撑性；也可利用球囊导管，瘤颈部衬托辅助通过。
02
内漏
内漏的分型
覆膜支架植入后的内漏问题相当棘手，对其类型（涉及部位和原因）的判别是解决这个难题的关键。参考主动脉覆膜支架腔内隔绝术内漏分型，个人习惯上将它粗略的分为四型：Ⅰ型
覆膜支架近心段贴合不紧密，造影剂正向高压渗漏，动脉瘤充盈显影较快；
II型
覆膜支架远心段贴合不紧密，造影剂逆向低压渗漏，动脉瘤充盈显影相对较慢；
III型
覆膜支架覆膜局部破损，造影剂直接经裂口渗漏，因破损往往较小动脉瘤充盈较慢；
IV型
支架覆膜贴合紧密、无破裂，因瘤囊或瘤颈处存在血管分支，造影剂通过侧枝循环逆向充盈。
如何区分内漏分型
确定内漏的类型以及漏口的位置，就可以清楚内漏发生的原因，从而采取对应的措施去解决内漏问题，以下是本文总结的一些判别技巧。01
利用覆膜支架的扩张球囊，跟进5F中间导管进入支架内部，适度压力和流量造影（见下图）：漏口未见显示，那么漏口大概率是在支架近端，为Ⅰ型；漏口显影，Ⅰ型基本排除，进一步小流量造影、快速采集，多能区别开II型和III型；如鉴别仍困难，也可适度后撤球囊并充盈阻断正向血流，通过远端逆向灌注的血流来判别。
02
若中间导管跟进困难或危险，可经留置的0.三米交换导丝，引入J形头端的Rebar-18等大腔微导管，在导丝留置状态下分节段造影，辨识漏口部位；如流量小判别困难，可留置0.或0.导丝；裸导丝留置经中间导管引入另一条微导管也可以尝试，导丝通过支架时避免暴力，以免损伤覆膜。
总之，就是尽量让造影剂分段充盈覆膜支架。漏口部位明确了，原因也就能猜个七七八八了，处理起来也就有针对性了。
内漏的处理
I型内漏是正向高压渗漏，动脉瘤壁静态压力较高，动脉瘤薄弱部位有潜在破裂出血的可能，应严密监测，必要时近端可再桥接支架；
II型内漏是逆向低压渗漏，理论上动脉瘤壁静态压力应较术前低，对于未破裂少量内漏的患者可予以随访观察；
III型内漏覆膜破裂至少有两种情况：支架覆膜强度不足，或因局部血管迂曲甚至成角支架杆撕裂，一般都不严重，大部分患者会逐步消失；
IV型内漏瘤腔内压力取决于侧枝血管直径，如侧枝血管较粗，早期充盈瘤腔，条件允许应尽量把它栓塞掉；如血管纤细、充盈缓滞也可以随访观察。
内漏案例分析：
该病例DSA造影提示为左侧颈内动脉破裂段动脉瘤，行覆膜支架置入术，术后确认支架位置良好即刻造影见动脉瘤不显影，非减影图像可见支架打开理想。术后1天，患者自感眼部胀痛较术后增加，结合家属意见复查造影如下图（可见动脉瘤腔内部分显影，考虑支架外覆膜局部破口形成，属于上文所述III型内漏）。3个月后随访，支架内血流通畅，动脉瘤瘤腔未见显影。03
输送系统球囊回撤困难
覆膜支架常用于颅底段颈内动脉，这段血管迂曲、固定，球囊回撤时有困难。常见原因有：球囊充盈后在迂曲血管小弯侧局部折皱，支架打开不良（见下图）；球囊卸压后血管“归位”，支架迂曲、网杆翘起，即所谓的“鱼鳞现象”。暴力拉扯与支架钩挂的球囊，可能导致支架移位甚至破损，发生内漏或更严重的问题。以下是球囊回撤困难时的解决方案：
一
适度保持球囊系统的外向张力，低压充盈球囊，利用其柱状形态和表面平滑“脱钩”（见下图）；如无效可反复多次尝试，或者将球囊前推变动一下位置，把系统回撤张力释放，再次低压充盈球囊。
二
球囊回撤困难时可在安全的前提下选择跟进中间导管（事实上有时不用推送，仅凭蓄积的张力导管便自行跟进），进入支架内的中间导管可以撬承球囊，有助“脱钩”。
三
当然，球囊再次高压扩张也可作为一种选择，但不推荐第一时间尝试，以免封堵的漏口再次开放。
04
心得体会
中国神经介入医生在面对颅内动脉瘤时，有了一个更加科学有效的“中国选项”——WILLIS?颅内覆膜支架系统，WILLIS?技术采用血管重建治疗理念，完全避免传统治疗方法的占位效应，且手术时间短、操作简单、无复发。同时，覆膜支架治疗颅内动脉瘤是在载瘤动脉内置入支架以隔绝动脉瘤腔，最大程度避免瘤腔内血栓脱出的发生，并保持载瘤动脉的通畅，恢复病变区域正常的血管通道和血管解剖结构，达到治疗动脉瘤的目的。对于覆膜支架的少量内漏，不必担心，随访往往可获得良好结果。术者介绍
王子亮
医院
副主任医师、脑血管缺血学组负责人。山西朔州人，中山大学介入放射学博士，中华医学会放射学分会介入放射学组青年委员，河南省医学会介入治疗专业委员会青年委员会副主任委员、河南省抗癌协会青年委员兼秘书、河南省医学会放射学会青年委员、《影像诊断与介入治疗学》编委，在国家/核心期刊发表论文20余篇，参编介入学专著两部，参加临床工作十余年，专长神经介入治疗尤其在脑动脉硬化狭窄性疾病的介入诊断和治疗方面积累较为丰富的临床工作经验，已成功实施颅内外动脉狭窄支架成形手术过数百例；近年承担和参与相关的国家、省部及厅级课题10项，发表学术论文20余篇，参编介入学专著两部。擅长各种脑血管病的介入治疗。
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