TUhjnbcbe - 2021/8/23 23:54:00
饮酒后囫囵吞鱼块，1根不足三厘米的鱼刺差点夺去40岁大汉的生命。它先是横亘在食道，进而穿透食道一头扎进了胸降主动脉里，形成了死亡率达到90%的假性动脉瘤。不救，这根鱼刺夺去的是一条年轻的生命；救治，则需要动用10多个学科团队的合作和动辄数十近百万的救治费用。常住广东佛山的梁先生在过去的一个多月里，几乎因为这根鱼刺要了命。经过医院心脏外科、内镜室、影像科、B超室、心胸外科ICU、胸外科、麻醉科、体外循环科等十多个学科团队的接力协作，置换了人工血管，封堵了食道破口并保住了食道。“这也许是最为昂贵的一根鱼刺了，患者一个多月的治疗花费了超过50万的医疗费，”医院体外循环科荣健主任感慨道。毕竟，人在，希望就在。差点要了梁先生性命的“罪魁祸首”——鱼刺。酒后吃鱼被卡一条鱼刺带来了两处致命伤害“他平时就喜欢喝上两口，只是没想到这一次这么凶险。”梁太太和老公一起在佛山工作生活多年。4月初的一天，梁先生喝了点酒后开始大口吃鱼，一根鱼刺卡住了，但因饮酒后神经反射的迟滞，让梁先生忽略了早期鱼刺被卡带来的不适。过了十天，梁先生突然出现严重的胸痛，医院接受了影像检查，发现了那根鱼刺，如同锋利的长矛般在其体内游走。穿透了食道，突破了纵隔，扎进了第六胸椎附近的胸主动脉里。至此，这根鱼刺已经在梁先生体内形成了两处可以致命的伤害。穿透了作为消化道的食道，发生致命感染的风险成几何倍数增加。然后穿透了主动脉形成了假性的主动脉瘤，一旦这个瘤子破溃，巨大的动脉压力会让梁先生迅速死于大出血。“如果根据国内外同行的经验、数据来看，出现类似情况的患者，堪称九死一生”，医院心外科主任吴钟凯教授表示，医院曾经进行过数据梳理：一共23个相似的病例，死亡20例，救下来3例。而上海同行的方案则需要分段推进，一期手术行食道封闭、食道造瘘、胃造瘘、胸主动脉切除置换；二期择期行食道重建手术。费用高昂不说，患者丧失食道需要造瘘，生活质量将大受影像。接连出现大口吐血心外科专家扛起手术大旗梁先生很快被转送到了医院心外科ICU病房。究竟该怎么治疗，一度引发了精细化分科后专家的不同看法。在早期的多学科讨论中，专家们认为外科手术没有施救机会，应在血管介入下进行治疗处理。然而，在治疗方案的讨论制定过程中，梁先生出现了两次大呕血伴失血性休克，血压最低为45/26mmHg（正常值为/90以内），经过紧急抢救后，其病情才稳定下来。在这关键时刻，心脏外科主任吴钟凯教授拍板认为，只有外科手术才能挽救患者性命，尽管手术风险巨大且费用高昂。在手术之前，他特意找到了梁太太，了解家属的意愿。在获得了家属的支持后，吴钟凯教授第一时间组织了又一次的多学科大讨论。影像专家，医院放射科杨有优教授第一个前来助力，有着极强素描功底的他，结合影像检查资料，第一时间就用画笔描绘出了鱼刺进入主动脉的状况，勾勒出了手术区域附近的组织水肿情况。为手术团队提供了一个非常直观的认识。影像专家杨有优教授手绘的鱼刺进入主动脉的状况组成手术救治“天团”首先解决疫情导致的人造血管缺货现代医学的分科日益精细，优点是可以让医学专家深耕专业，重点进行领域突破，缺点则在于一台复杂手术，往往需要调动多个领域的顶尖专家前来协同作战，进行多学科联合会诊、救治。在医院这家长期雄踞全国综医院，这个问题并不大。为了降低手术风险，为患者赢得生机，吴钟凯教授立即组建了一个包括心脏外科陈光献教授、梁孟亚教授；心胸外科ICU唐白云教授、杨嵩医生；胸外科顾勇教授；麻醉科陈宇教授、熊玮医生、体外循环科荣健主任、内镜中心崔毅主任、影像科杨有优教授、手术室龚凤球护长、输血科主任、服务管理科黄红中科长、等多学科在内的MDT团队，团队均是各领域中经验丰富的顶级专家组成，并围绕患者的诊断、手术方案、围手术期治疗和术后康复方案等进行了详细讨论。手术的方案有了，而且还分成了A、B、C多个计划。但不论那个方案，首先需要通过麻醉下的体外循环，将梁先生被鱼刺扎破的胸降主动脉进行置换。用一个石油提取物材质的人造血管，替换掉那根扎着鱼刺，还形成了血管瘤的血管。而这个所有计划都离不开的环节，一开始就遇到了难题——缺少人造血管。“类似的人造血管目前仅有欧美三家企业能够生产，可疫情冲击下都停工停产，医院的血管外科都已经没有了人造血管备用。”医院相关科室协调紧急采购，这才最终解决了缺“血管”的问题。艰难地找到了鱼刺如何保食道带来新的问题万事俱备。4月18日，由中山一院各相关专科经验丰富的专家组成顶级团队为患者进行急诊手术治疗。因为病例的特殊性，麻醉科陈宇教授率麻醉团队提前两个小时进场进行麻醉准备。“手术需要患者塌陷左侧肺脏来给医生提供手术视野，手术过程中患者只能用单侧肺进行呼吸。置换的血管部分，正好是为脊髓供血的区域，如不能维护好手术期间的脊髓供血，患者极大可能术后瘫痪。”陈宇告诉南都记者，一系列潜在的风险都要被充分考虑，而解决这一个又一个的麻醉难题，需要麻醉医生和体外循环专家荣健教授进行细致的合作，逐一破解。手术如期举行，由吴钟凯教授首先在体外循环的保驾护航下，保证心、脑、脊髓，腹腔脏器等器官灌注的情况下，耗时两个小时完成了被鱼刺刺破的胸段降主动脉人造血管置换手术。手术中找到了可恶的元凶——“鱼刺”，清除了食道被穿透带来的感染区域，拆除了炸弹“假性动脉瘤”，找到了食道破裂口。手术台上果断换将放弃A计划用更利于患者的B计划中山一院多学科专家就病例进行多次会诊。术中拆弹后发现食道裂口不算大，感染区域又基本能完全清除干净。如果再按照A计划来推进的话，切除患者的整个食道，再对胃造瘘来解决进食问题，最后截取一段空肠来充当食管的庞大手术无疑会给梁先生带来极大的手术创伤和极差的术后生活质量。更为关键的一点是，这一方案治疗成本异常高昂，后续可能还要接受多次手术。吴钟凯经过与胸外科顾勇教授的商议，决定启用B计划，尽可能保住患者食道。原本计划立即接手开始摘除患者穿孔食道的顾勇教授，也同意这一更为精准的治疗方案。手术台上换将，内镜中心崔毅教授被请来进行术中胃镜下评估病灶。10分钟时间，就把胃镜机器搬至手术室，经评估食道内膜破口不大，虽然周边血肿，但粘膜清楚，未见缺血坏死。后续手术方式更改为“内镜下食道支架置入+感染灶大网膜移植覆盖+术后病灶持续冲洗”，同时严密观察引流液颜色、形状，稍有怀疑必须马上再次手术；术后禁食但加强静脉营养保证能量摄入；增强体质；联合抗感染治疗等多措施齐下。本应在A计划中主导摘食道的顾勇教授，立即配合着开始进行大网膜移植手术。将带有血管的大网膜移植到食道破口外侧，以便在食道外侧封堵那根鱼刺在食道上带来的破孔。食道内侧，则由内镜专家通过精准植入一个封堵支架，用支架将食道破孔堵住。通力配合下，手术团队顺利完成了五个复杂术式，避免了分期手术带来的麻烦。顶级抗生素抗感染梁先生终于可以进流食了手术很成功，术后不久，经过心胸外科ICU唐白云主任团队的努力，患者顺利脱离了呼吸机。而随后每天的清洗和高规格抗生素的抗感染应用，一刻也没有停歇。使用特殊液体进行食道内冲洗是为了预防感染，同样是为了抗感染，梁先生术后使用的顶级抗生素就达到3种。“这类患者的救治死亡率高，关键就是食道破孔和血管置换等大手术后带来的感染几率大大增加。而一旦类似的感染波及到人造血管，使人造血管出现问题，神仙都难救。”吴钟凯表示道。审慎的提前预处理了最大的感染难题，梁先生的情况在一天天向好的方向发展。最近的复查CT结果显示没有食道瘘，纵隔也无明显感染。一直只能靠静脉营养支撑的他，在几天前已经开始能够喝水、进流食。到下周一左右，食道破口进一步愈合后，还能尝试进食半流食。目前患者梁先生已转入心脏外科二区病房，近日即将康复出院，他说：“衷心感谢中山一院的多学科医护团队，给了我第二次生命。”来源｜南方都市报版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇