剖宫产手术采用脊髓麻醉（腰麻）常会引起产妇低血压。最近一项系统回顾和网状meta分析比较了在脊髓麻醉下行剖宫产手术中预防产妇低血压的方法。通过检索年12月前的MEDLINE、Embase、WebofScience，选择随机对照研究比较预防低血压的干预措施或无效对照。通过独立研究（Cochranetool）以及证据质量（分级）评估偏倚的风险。共评估项研究（例女性）及12种方法所产生的30种比较。结果发表于年1月Anaesthesia杂志。
背景
脊髓麻醉在择期剖宫产手术中是常用的麻醉方法，相对硬膜外麻醉其操作更为简便快捷；相对全身麻醉，其致使胎儿暴露的药物更少，并且婴儿娩出时产妇仍可保持清醒。脊髓麻醉的主要不良反应是低血压，可影响到约90%的产妇。剖宫产术中预防低血压的最佳方法存在争议，新的共识实践声明推荐对所有剖宫产手术预防性给予血管收缩药物。但是声明没有对血管收缩药物的副作用例如心动过缓进行充分的探索。本研究的目的是确定择期脊髓麻醉下剖宫产术中预防低血压的不同方法的相对有效性，涉及措施包括增加血容量和预防性使用血管收缩药物。
方法
作者检索了年12月前发表于MEDLINE、Embase、WebofScience以及CochraneLibraryStudySelection的文献。纳入均为随机对照研究，其目的为健康产妇行择期脊髓麻醉下剖宫产手术中预防低血压干预方法的比较。所涉及的方法包括：静脉补液（晶体与胶体的比较、麻醉前后补液的比较）、腿部加压、缩血管药物去氧肾上腺素、麻黄素、去甲肾上腺素、间羟胺、血管紧张素2和美芬丁胺。无效对照定义为输液低于或等于ml晶体且无预防给药。排除标准为准随机试验和上下顺序剂量寻找研究。主要结果为术中低血压发生率，次要结果为恶心呕吐发生率，产妇心动过速、心动过缓、反应性高血压、新生儿娩出后第1、5min的Apgar评分以及脐动脉血pH。
双人独立进行数据提取核对，使用Cochrane协作评估工具独立确定偏差风险，每个试验的总体偏差风险按照所有标准中最高的确定。使用累积排序曲线（SUCRA）下的曲面和每种治疗的平均排序对每种治疗进行排序。最后进行敏感性分析，排除高风险的偏倚试验。
结果
作者从项试验中筛选纳入项试验，包含例女性。研究涉及12种治疗方法（11种有效治疗和1种无效对照），产生30项直接比较。图2为预防术中低血压方法比较的网状示意图。大多数偏倚为低级或不确定（除外液体类型及补液时间差异的研究）。经漏斗图分析显示为对称，无发表偏倚。除外产妇恶心与可能的脐动脉pH改变以外，直接与间接计算干预效果的结论是一致的。
图2主要结局的网状示意图。每种干预方法由蓝色圆形表示，其直径与接受治疗的女性例数成正比。连接线显示不同干预方法间的直接比较，其宽度与成对比较的数量成正比，颜色代表偏倚程度：绿色：低级；黄色：不确定；红色：高级。
除外美芬特明以外的全部血管收缩药物相对对照组均减少了术中低血压的发生率，而麻醉诱导前的晶体输注却无此效果。血管收缩药物比麻醉诱导前或诱导后的液体输注更能降低术中低血压的发生率。采用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素还是间羟胺，组间无统计学差异，但采用麻黄素时低血压更常见。诱导后输注胶体比输注晶体其低血压发生率更低。
作者排除高偏倚风险（不设盲）的试验后对主要结果进行了敏感性分析。结果与主要分析排序和SUCRA相似。
预防恶心呕吐的干预措施的优势比和排序与预防低血压相似。反应性高血压发生率较低，尤其在补液之后，其具有较宽的置信区间。据报道，反应性高血压在美芬特明中发生率最低而在间羟胺中发生率最高；在麻黄素、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素中，反应性高血压的发生率无显著差异。产妇心动过缓和心动过速的发生率也具有较宽的置信区间。给予去氧肾上腺素后心动过缓的发生率高于麻黄素、美芬特明、去甲肾上腺素和补液。在麻醉前补液后以及给予麻黄素后心动过速的发生率比给予间羟胺和去氧肾上腺素后的发生率高。
导致产后1min和5minApgar评分较低的干预方法均被排除。与脐动脉血pH相关的直接比较和间接比较结果差异较大，数值的范围很窄，在正常范围内与新生儿结局没有直接关系。在给予血管收缩药物后比补液后脐动脉血pH升高更为显著；但给予麻黄素相较于给予美芬特明、去氧肾上腺素、间羟胺或血管紧张素2之后，脐动脉血pH显著降低。
总之，按照有效性进行方法的比值比排序为：间羟胺0.11(0.04–0.26)；去甲肾上腺素0.13(0.06–0.28)；去氧肾上腺素0.18(0.11–0.29);腿部加压0.25(0.14–0.43);麻黄素0.28(0.18–0.43)；麻醉前输注胶体0.38(0.24–0.61);血管紧张素20.12(0.02–0.75)；麻醉后输注胶体0.52(0.30–0.90);美芬丁胺0.09(0.01–1.30);麻醉后输注晶体0.78(0.46–1.31);麻醉前输注晶体1.16(0.76–1.79)。与对照相比，去氧肾上腺素导致产妇心动过缓OR(95%CI)0.23(0.07–0.79)。麻黄素比去氧肾上腺素降低脐动脉pH程度更大，标准化平均差（95%CI）0.78（0.47–1.49）。
结论：
健康产妇脊髓麻醉下行剖宫产手术时应给予收缩血管药物以预防低血压。
麻海新知的点评
脊髓麻醉容易导致产妇低血压，出现眩晕、恶心和呕吐症状，也可导致胎儿酸中毒，严重者可导致胎儿心动过缓以及心血管衰竭。如何预防和治疗剖宫产产妇脊髓麻醉后低血压一直是临床麻醉医师