来源：卫辉医保局
医保政策事关每个家庭每个人，
针对不少城乡居民对医保政策不了解，
为使广大居民更好地了解医保政策规定，
使每一位参保者充分享受医保待遇，
今天给大家带来了
我市医保的相关政策，
赶紧来看~
一、参加城乡居民医疗保险的范围和对象
在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民基本医疗保险。包括下列人员：
（一）本地农村居民（原新农合人员以家庭为单位参保）；
（二）本地城（镇）非从业居民；
（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生；
（四）国家和我省规定的其他人员。
年度城乡居民医疗保险个人缴费标准为元。
二、城乡居民基本医疗保险待遇
（一）参加城乡居民医疗保险可享受的待遇：年度城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。
1.住院医疗待遇：年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：
类别
医疗范围
起付标准（元）
报销比例
乡级
乡镇卫生院（社区医疗机构）
90%
县级
二级或相当规模以下（含二级）医院
80%
市级
二级或相当规模以下（含二级）医院
80%
市级医院
-0元53%
0元以上72%
省级
二级或相当规模以下（含二级）医院
-0元53%
0元以上72%
省级医院
-元50%
元以上68%
省外
-元50%
元以上68%
14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。
2.参保居民生育医疗待遇:参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩元，剖宫产1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
3.居民医保门诊重症慢性病病种及待遇：门诊慢性病为35种，不设起付标准，报销比例为80%（农村贫困人口报销比例为85%），实行定点治疗、月限额封顶管理。
序号
病种
月封顶限额
1
慢性心功能衰竭
元／月
2
肝硬化失代偿期
元／月
3
结核病
元／月
4
癫痫
元／月
5
精神分裂症
元／月
6
类风湿关节炎
元／月
7
强直性脊柱炎
元/月
8
系统性红斑狼疮
元/月
9
有并发症的糖尿病
元／月
10
急性脑血管病后遗症
元／月
11
恶性肿瘤（含药物）
元／月
12
非透析
0元／月
13
肺心病
元/月
14
慢性阻塞性肺气肿
元/月
15
器官移植术后抗排异治疗
0-1年元／月
1-3年0元／月
3年以上元／月
16
冠状动脉支架植入术后治疗
/月(术后一年以内)
17
风湿性心脏病
元/月
18
慢性萎缩性胃炎
元/月
19
慢性病毒性肝炎
元/月
20
二期及以上高血压
元/月
21
帕金森氏症
元/月
22
冠心病（非隐匿性）
元/月
23
肾病综合症
元/月
24
重症肌无力
元/月
25
甲状腺机能减退症
元/月
26
肝豆状核变性
元/月
27
肺间质纤维化
元/月
28
干燥综合征
元/月
29
骨髓异常增生综合症
元∕月
30
心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后
元∕月
31
分裂情感性障碍
元／月
32
持久的妄想性障碍（偏执型精神病）
元／月
33
双相（情感）障碍
元／月
34
癫痫所致精神障碍
元／月
35
精神发育迟滞伴发精神障碍
元／月
普通门诊慢性病申报程序：
（1）符合门诊慢性病病种范围之一的参保居民，由医院提出申请，领取并填写《卫辉市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》。
（2）提供由三级（限市本级）或二级（限县市）以上医疗机构副主任医师出具的诊断证明、各类检查报告单、三个月以上两年以内与申报病种有关的住院病历复印件、本人医疗保险证第一页和第二页或社会保障卡（正反两面）和身份证（正反两面）的复印件。
（3）申报时间为每季度最后一个月的1至25日。
（4）门诊慢性病不设起付标准，报销比例为80%，实行定点治疗、月限额封顶管理。
（5）针对部分特殊疾病手术后急需治疗且医疗费用较高、个人负担较重的实际情况，下列病种可随时申报，由专家定期根据申报资料进行审核鉴定：器官移植术后抗排异治疗、冠状动脉支架植入术后一年内治疗、恶性肿瘤（含药物）。
（6）在申请鉴定的次月，将对鉴定结果进行为期一周的公示。
4.居民医保重特大疾病病种：
重特大疾病住院病种34种，分别是：儿童急性淋巴细胞白血病，儿童急性早幼粒细胞白血病，儿童先天性房间隔缺损，儿童先天性室间隔缺损，儿童先天性动脉导管未闭，儿童先天性肺动脉瓣狭窄，完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，唇裂，腭裂，乳腺癌，宫颈癌，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，急性心肌梗塞，慢性粒细胞性白血病，重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），耐多药肺结核，双侧重度感音性耳聋，尿道下裂，先天性幽门肥厚性狭窄，发育性髋脱位，脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。填表申请，登记备案，省内定点就医，不设起付标准，按比例报销，县级80%，市级70%，省级65%。
重特大疾病门诊病种35种，分别是：终末期肾病，血友病，慢性粒细胞性白血病，I型糖尿病，甲状腺机能亢进，耐多药肺结核，再生障碍性贫血，苯丙酮尿症，非小细胞肺癌，胃肠间质瘤，HER2阳性乳腺癌，晚期胃癌，Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌，外周T细胞淋巴瘤，肾血管平滑肌脂肪瘤，前列腺癌，多发性硬化，黄斑变性，肌萎缩侧索硬化，原发性免疫球蛋白缺乏症，特发性肺纤维化，甲状腺癌，急性早幼粒细胞白血病，结肠癌，直肠癌，黑色素瘤，套细胞淋巴瘤，小淋巴细胞淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病，胃肠胰内分泌肿瘤，肢端肥大症，肾癌，肝癌，胰腺神经内分泌瘤，多发性骨髓瘤。填表申请，登记备案，省内定点就医，不设起付标准，按比例报销，门诊腹膜透析比例为85%，其余门诊病种为80%，农村贫困人口报销比例为85%。
5.新生儿医疗待遇。新生儿出生当年（指出生在年），随参加城乡居民基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到卫辉市市民中心大厅医保窗口办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
6.“两病”和门诊统筹待遇。主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费，下同）。“两病”和门诊统筹不设起付标准，报销比例为60%，“两病”年度累计报销额度和门诊统筹年度累计报销额度合并计算，报销额度为元。原有的家庭账户（个人账户）可以用于参保居民门诊医疗费和住院医疗费（仅限县、乡两级）的自付部分。
7.提高80岁以上老人住院医疗费用报销比例。保障对象为参加我省城乡居民基本医疗保险、出院时年满80周岁的人员。参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。
（二）意外伤害住院备案
凡我市参保居民因意外伤害（无第三方责任人）在参保地外医保定点医疗机构住院治疗的，需24小时内电话备案（备案-）到医保承办机构。承办机构工作人员应做好备案登记，登记内容包括：患者姓名、性别、身份证号、联系电话、参保乡镇行政村、受伤时间、受伤地点、受伤部位、医院、就诊时间及受伤经过等。患者出院后于30天内，持相关资料到医保承办机构办理报补手续。
凡我市参保居民因意外伤害（无第三方责任人）在参保地医保定点医疗机构（含新医一附院）住院治疗的，需由患者或家属详细登记受伤经过，同时填写《卫辉市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院报备通知单》一式三份、并由所住科室提供门诊或住院病历首页。首先到医疗机构医保办进行登记核实，核实无异议后，由医疗机构医保办相关人员签字盖章后，于住院三个工作日内到医保承办机构备案复核，医保承办机构复核同意后，患者出院时由所住医疗机构按文件精神予以补偿。
（三）异地就医
参保缴费长期异地居住人员、可携带居住地（暂住证）、身份证，到卫辉市市民中心医保窗口申请办理异地居住备案审批手续，由本人选择1-2家不同等级的定点医疗机构，备案后在居住地选定的医疗机构所发生的医疗费用享受参保地同等医疗机构级别待遇。
（四）城乡居民住院转诊备案流程
1、参保人员在参保地内定点医疗机构住院治疗的，不用办理转诊手续，出院后按正常比例报补。
2、参保人员在参保地外市级及以上定点医疗机构住院治疗的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明，参保人员凭转诊转院证明到参保地医保经办机构审批备案；在异地即时结算定点医疗机构就医的，医保经办机构同步办理电子转诊。未按规定办理转诊备案、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。
3、参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的，应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续。
4、参保人员在异地非即时结报医疗机构住院治疗的，应于出院30日内持相关手续到卫辉市市民中心医保窗口办理审核报销手续。
5、国内探亲、旅游人员就医：因急诊在异地发生的住院医疗费用，出院30日内持诊断证明（加盖急诊印章），到卫辉市市民中心医保窗口办理审核报销手续。
三、城乡居民大病保险医疗待遇
城乡居民患病花费较高的，在基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.1万元以上的部分，可以享受城乡居民大病保险待遇，大病保险按以下标准给予报销：1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销到40万元。
以上所有规定，以正式文件政策内容为准，并作及时调整更新。
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