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局部复发直肠癌治疗
（一）分型
目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法:根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。
（二）治疗原则
根据患者和病变的情况进行多学科全面评估：对于初始可切除患者建议进行以手术治疗为主联合围手术期放化疗的综合治疗；对于初始不可切除的患者建议行放化疗和/或全身系统治疗，治疗后评估手术可切除性。
（三）手术治疗
1．可切除性的评估
必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。
不可切除的局部复发病灶包括：
①广泛的盆腔侧壁侵犯；
②髂外血管受累；
③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵；
④侵犯第2骶骨水平及以上。
2．手术原则
（1）推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。
（2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。
（3）手术探查必须由远及近，注意排除远处转移。
（4）必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。
（5）术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）以及尿道。
3．可切除的病灶手术方式
手术方式包括低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除术（APR）、Hartmann术及盆腔清扫术等。
（1）中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。
（2）前向型：患者身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆脏器切除术。
（3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。
（4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。
（四）放射治疗原则
对于既往未接受过盆腔放疗的患者，推荐行术前同步放化疗（尽量在放疗前取得复发病灶的病理），再考虑行手术；局部病灶可切除者，也可考虑先行手术，然后再考虑是否行术后放/化疗。既往接受过盆腔放疗的患者原则上不再进行放疗，建议MDT讨论，制定最合理治疗方案。
（五）内科药物治疗原则
初始可切除的复发患者，根据患者既往放化疗病史，决定围手术期药物治疗方案。
初始不可切除复发患者，根据既往放疗病史及治疗目标，MDT讨论下决定放化疗和/或全身系统治疗。治疗后，MDT讨论再次评估手术可切除性。
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肠造口康复治疗
（一）人员、任务、架构
医院推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。
（二）术前心理治疗
推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。
（三）术前造口定位
推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。
1．要求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。
2．常见肠造口位置见图5。
（四）肠造口术后护理
1．术后要注意观察造口的血运及有无回缩等情况。
2．选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，患者佩戴合适。
3．保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应当特别注意肠造口部位真菌感染。
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随访
结直肠癌治疗后推荐定期随访。
1.病史和体检及CEA、CA19-9监测，每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。
2.胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次，共5年。
3.术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。
4.PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。
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