本文原载于《中华外科杂志》年第7期
据文献报道，脊柱术后手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)发生率为2.0%～4.4%[1,2,3,4,5,6]，而在脊柱外伤手术及脊柱翻修手术术后感染率可达10.0%～12.2%[7,8]。由于感染部位深，常波及硬脊膜、脑脊液及椎间隙，且伤口内常有内固定装置，是脊柱手术后的严重并发症之一。随着脊柱手术围手术期抗生素的应用、手术技术和围手术期管理的进步，脊柱术后SSI在临床表现和严重程度上呈现出复杂多样化的趋势，如何及早识别、合理治疗脊柱术后SSI在临床上仍较为棘手。为了探讨脊柱术后SSI的临床特点和治疗方法，现对我院骨科年7月至年12月收治的脊柱术后发生SSI的病例资料进行了回顾性分析，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
纳入标准：(1)脊柱术后手术部位出现感染症状；(2)伤口分泌物、伤口穿刺抽液或脑脊液中培养出细菌而确诊脊柱术后感染；(3)患者病历及随访资料完整。
排除标准：(1)原发病为脊柱结核及其他感染；(2)脊柱术后临床考虑感染但细菌培养阴性；(3)在外院行手术治疗后发生感染转诊至我院的患者；(4)病历资料不完整或未治疗出院的患者。
我院骨科年7月至年12月共施行脊柱手术例，其中符合纳入和排除标准者67例(0.23%)。男性39例，女性28例，年龄20～77岁，平均年龄51岁，其中60岁患者19例。腰椎47例，胸椎5例，下颈椎7例，上颈椎8例。脊柱创伤4例，脊柱肿瘤4例，胸腰段畸形4例，上颈椎畸形5例，退变性疾病50例。所有患者均具有手术指征，脊柱后路手术62例，前后路联合4例，侧前方入路1例。其中65例应用内固定，2例未应用内固定。手术持续时间1～10h，平均3.4h，其中16例超过4h。术中出血量50～ml，平均ml。术后引流管留置时间1～9d，平均4d。术后术腔引流量45～ml，平均ml。2例术后出现脑脊液漏，拔引流管时缝合引流管口，伤口无渗漏。
根据患者临床症状和细菌学检查，本组67例患者于术后2～d(平均17d)获得诊断，其中早期感染(≤30d)64例，迟发性感染(30d)3例；浅表切口感染23例，深部切口感染44例。诊断脊柱术后SSI时，切口渗液53例(79.1%)、体温升高47例(70.1%)、白细胞计数升高36例(53.7%)，中性粒细胞升高36例(53.7%)、切口红肿24例(35.8%)、切口疼痛18例(26.9%)、神经体征3例(4.5%)。
二、细菌学检查
本组67例患者均经细菌学检查明确诊断。67例患者共分离出96株共23种不同类型的病原菌，其中47例患者(70.15%)为单一细菌感染，20例患者(29.85%)为多重细菌感染。在96株病原菌中，革兰阳性菌60株(62.5%)，革兰阴性菌36株(37.5%)，病原菌分布构成比见表1。本组病例中，3例患者为迟发性感染，病原菌分别为金黄色葡萄球菌(2例)、表皮葡萄球菌(1例)。
表196株病原菌种类的分布构成比
三、治疗方法
本组所有SSI患者均应用抗生素进行抗感染治疗。在发现或怀疑脊柱术后感染时，首先留取伤口分泌物或血液送检细菌培养和药敏试验，同时静脉滴注广谱抗生素，本组病例一般选择二、三代头孢菌素类药物(头孢呋辛或头孢曲松钠)。待细菌培养和药敏结果明确诊断后调整抗生素，必要时还增加口服抗生素。每隔2～3天再次进行分泌物或引流液的细菌培养，以利随时调整抗生素。停用抗生素的指征为患者体温正常，连续3次引流液细菌培养阴性，连续3次复查血常规、血细胞沉降率及C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)均正常。应用抗生素过程中每周监测肝、肾功能，并观察其他可能的不良反应。
本组67例患者中，7例患者经抗感染治疗后症状体征均明显好转，其中6例为浅表SSI、1例为深部SSI，均经保守治疗治愈。60例患者经2～3d抗感染治疗，症状仍无明显改善，即行清创处理。
清创处理方法：在手术室全身麻醉下，去除所有坏死和感染组织(包括明显感染或松动的移植骨)，以过氧化氢、稀碘伏、生理盐水反复冲洗切口；彻底清创后进行对口置管冲洗引流，即在伤口两端，一端置冲洗管，一端置引流管，同时一期关闭切口。清创术后以常规静脉剂量的敏感抗菌素配制成ml持续24h冲洗，每隔2～3天行引流液细菌培养，引流液细菌培养阴性后逐渐减少冲洗量，再次行细菌培养阴性后拔除冲洗管，保留引流管。待连续3次细菌培养阴性、24h引流量少于50ml时拔除引流管。根据伤口愈合情况决定拆线时间[9]。本组60例患者平均行清创冲洗术1.5次，其中18例清创次数超过1次。
结果
本组67例SSI患者中，66例患者感染症状逐渐缓解并最终治愈出院，1例患者死亡。
治愈的66例患者中，65例患者为有内固定植入的病例，其中56例内固定得以保留，9例移除内固定(包括3例MRSA患者)。3例迟发性感染患者中，2例为深部感染，均经过3次清创并最终移除内固定后得以控制感染(其中1例还采用皮瓣覆盖感染伤口)；1例为浅表伤口感染，经单次清创后感染获得控制而保留了内固定。
死亡的1例患者，发生感染时病情危重，表现为高热、言语不清伴背部切口肿胀，血培养证实为MRSA菌血症，住院治疗期间先后发生多重细菌的肺部感染和泌尿系统感染，最终因多器官功能衰竭死亡。
本组病例经25～个月(平均70个月)随访，至末次随访时未见感染复发。
讨论
一、脊柱术后SSI的诊断
早期及时诊断脊柱术后SSI是控制感染的关键，通常可以在保留内固定的前提下成功治愈[10]。细菌培养结果阳性是诊断脊柱术后SSI的金标准，但目前培养阳性率仅占其中的65%[11]。脊柱术后SSI患者症状表现不一，其主要表现为：(1)体温升高：体温常超过38.5℃，发热持续3d，体温不降反升或体温下降后再次升高，特别是拔引流管后体温迅速升高，应高度怀疑切口感染；(2)疼痛：术后3d停用止痛泵后手术部位或伤口仍明显疼痛、压痛，手术部位振动疼痛或术后原本减轻的四肢放射性疼痛重新出现或加重，合并脑脊液感染者尚有头痛、颈部僵硬、强直，脑膜刺激征阳性；(3)伤口红肿、渗出；(4)血白细胞计数及中性粒细胞比例升高[3,12]。本组病例中最主要的临床特征为切口渗液(79.1%)、体温升高(70.1%)、白细胞计数升高(53.7%)和中性粒细胞升高(53.7%)。本组超过50%的脊柱术后SSI病例白细胞计数和中性粒细胞升高，但有研究报道利用白细胞计数诊断SSI的灵敏度仅为21.4%，特异度为76.8%[13]。脊柱术后在没有并发症的情况下白细胞计数通常不发生变化，仅在20%的脊柱术后早期感染和25%脊柱术后迟发性感染的病例中有轻微升高[14]。此外，机体的应激反应也可造成白细胞计数升高，与感染不易鉴别，因此单独使用白细胞计数用于诊断脊柱术后SSI并不可靠。
相比于白细胞计数，红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)在检测脊柱术后SSI时更为灵敏，其灵敏度为78.1%。有研究结果显示，ESR在未发生感染的术后1～2周开始升高，持续较长时间在术后23周左右降至正常，其诊断SSI的特异度较差，仅为38.1%[4,13]。CRP在术后上升和下降速度都较ESR快，术后第2～3天达到峰值，2周内恢复正常，当CRP在术后2周仍高于正常则提示出现感染[4]。文献报道CRP在诊断SSI的灵敏度为53%～%，特异度为27.0%～96.8%[15]。在脊柱术后SSI的临床症状和体征好转、CRP恢复正常的情况下，ESR可能还处于升高水平，所以CRP在评价脊柱术后SSI治疗效果方面比ESR更有价值，可作为感染控制的监测指标[16]。美国骨科医师学会推荐行ESR和CRP检查，如果ESR和CRP结果均为阴性，SSI的可能性较低，需除外其他原因导致的相关临床表现[17]。但遗憾的是，本组病例中部分患者缺乏ESR和CRP数据，今后我们在临床工作中要注重规范地监测感染指标。
降钙素原是用于诊断脊柱术后SSI的另一重要检验指标，有研究者发现将降钙素原的分界值设为0.1μg/L对于诊断SSI的灵敏度为92%，但特异度仅为32%，对于CRP似乎没有明显的改进[18]。目前尚无一种指标能特异地诊断脊柱术后SSI，继续研究目前炎症指标的特点，同时开发新的特异指标来帮助诊断脊柱术后SSI可能是未来发展的方向。
二、脊柱术后SSI的治疗
抗生素是治疗脊柱术后SSI的基础。在与植入物相关的脊柱术后手术部位感染中，病原菌以革兰阳性菌为主，其次是革兰阴性菌和厌氧菌，病原菌以金黄色葡萄球菌为主，为42%～74%[2,19]。本组革兰阳性菌的比例高达62.5%，金黄色葡萄球菌占34.5%。据此，在未获知病原菌前，我们主张使用二、三代头孢菌素类药物(如头孢呋辛或头孢曲松钠)，待细菌培养和药敏结果明确后调整抗生素，必要时还增加口服抗生素。有研究报道，多数脊柱术后SSI在得到及时诊断的情况下，单纯药物治疗即可达到满意的治疗结果[20,21]。本组6例浅表SSI和1例深部SSI经抗感染治疗后治愈，提示部分浅表SSI和小部分早期深部SSI单独使用抗生素可能是足够的，并能取得较好的远期疗效。
对于创口持续渗液、红肿、疼痛进行性加剧、深部感染的患者，除常规应用抗生素外，外科处理是十分必要的[22]。大部分研究主张早期彻底清创冲洗，同时保留内固定和已融合的移植骨，以保证稳定的骨融合、避免为解决脊柱不稳定而进行二次手术。清创时留置多根冲洗管和引流管，清创术后持续冲洗引流的同时使用抗生素6～8周[23,24]。结合我院使用对口置管冲洗引流处理脊柱术后切口感染的经验[9]，本组60例感染患者在彻底清创后进行对口置管冲洗引流，除1例死亡外，其余病例至末次随访均未见感染复发。对于冲洗管、引流管的指征，我们认为，每隔2～3天行引流液细菌培养，引流液细菌培养阴性后逐渐减少冲洗量，再次行细菌培养阴性后拔除冲洗管，保留引流管。待连续3次细菌培养阴性、24h引流量少于50ml时拔除引流管。
在冲洗引流液细菌培养阴性之前，可能需要多次清创。本组60例清创患者中有18例进行了多次清创，其中6例患有糖尿病，1例既往曾行脊柱手术，17例使用内固定，1例使用异体骨，4例为MRSA感染。Dipaola等[25]提出了脊柱术后感染治疗评分用于评估和指导需要单次或多次清创，研究发现，糖尿病、既往脊柱手术史、使用内固定、使用异体骨、合并MRSA感染或菌血症的患者，往往可能需要多次清创才能控制感染。
由于内固定主要用于维持术后6～12个月脊柱的稳定性和结构完整性，一般在治疗早期深部SSI时很少移除内固定，否则可导致内固定不充分和稳定性下降，而对于已获得稳定融合的迟发性感染可考虑移除内固定且不会影响预后[26]。我们既往对于内固定移除因素的研究结果发现，术前住院时间长、迟发性感染、清创次数多等因素与内固定移除有关；其中影响内固定移除的最重要因素是清创次数多，当清创次数达到2次时应考虑移除内固定以利于有效地控制感染[27]。
参考文献（略）
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