2例透析低血压的病例解析及处理经验分享(一)今天，小净为大家带来另一例由其他原因引起的低血压案例。Casereport2：28岁女性，有脊柱裂和脊髓脊膜膨出闭合史，脑室-腹腔分流术治疗脑积水、截瘫和神经源性膀胱。由于反流性肾病开始维持血液透析。六周前，她因使用哌拉西林/他唑巴坦和环丙沙星治疗铜绿假单胞菌引起的脓毒症而入院。尿量为毫升/天，药物包括速尿、卡维地洛、丙戊酸钠、骨化三醇和达依泊汀。体格检查发现肌肉质量普遍减轻，但没有水负荷过重的表现。在家中和HD期间测得的平均血压值都很正常（/86与/89mmHg）。她通常的透析间期体重增长不大（2%的干体重）。透前血Nammol/L，尿素mg/dl，葡萄糖92mg/dl，血浆渗透压mosm/kg。HD处方是每周三次，每次3.5小时，使用2.1m2的聚砜膜透析器。干体重46.2kg（BMI20.1kg/m2），QBml/min，透析液流速毫升/分钟，HCO3-32mmol/升，Nammol/l，K3.0mmol/l，Ca1.5mmol/l。血管通路是左颈内静脉永久性导管。出院后，病人开始出现反复发作的血液透析治疗中的晕厥。发作前有头痛、恶心和呕吐，通常在透析1小时出现，即使超滤率很低也会出现，症状通常在超滤停5-10分钟后自然缓解。大部分时候BP下降20-30mmHg。临床方法的概念框架：IDH的鉴别诊断：许多急性并发症可表现为低血压、器官低灌注（意识丧失、胸痛和腹痛）和自主神经系统激活。重要的是要认识到，并不是所有在血液透析期间明显的循环衰竭都代表了高超滤率的典型反应。总结了IDH最重要的鉴别诊断。鉴于她的病史：神经系统异常和近期脓毒症这两个临床方面尤其需要考虑。脑血管畸形：顽固性小脑扁桃体疝可出现严重透析引起的头痛和意识下降，并可导致死亡。这种表现可发生在遗传性的易形成锥状突的畸形（如Chiari畸形伴部分后脑突出经大孔，有时见于脊柱裂）或脑脊液分流和分流障碍也会增加透析引起脑干突出的风险。限制过高的超滤率和避免渗透压的过高变化是管理的关键。非惊厥性癫痫持续状态：癫痫持续状态可能伴有意识混乱或意识水平进一步降低，而没有明显的惊厥表现。它可能表现类似于急性脑血管病变，可能的原因如:抗生素（尤其是青霉素，头孢菌素和喹诺酮类药物），酒精，停药，感染，缺氧，脑血管意外和恶性肿瘤等。病人管理：胸片、动态心电图和经胸超声心动图均不明显。脑磁共振扫描证实为ChiariII型畸形，无脑水肿征象。脑电图记录了无癫痫活动的全身性、非特异性异常。考虑到症状在维持HD的开始时发生和她的神经病史，治疗的重点是尽量减少暴露于血容量降低时的潜在脑干压迫和减少血液透析时的渗透压显著下降。由于血管内血容量的下降，血浆渗透压的降低也可能有加重IDH的发生。透析方案：改为每周5次，每次2小时的治疗方案，透析液电解质与透前电解质匹配，透析器面积减少到0.6平方米。一周后，病人的症状完全消失了。以上为今日分享内容，欢迎加入小净透析分享群。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇