腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，多种原因导致髓核组织从纤维环破裂之处向椎管或神经根管内突出，从而引起腰腿痛等临床症状。近年来，医用三氧在腰痛疾病的治疗中取得了一定成效。医用三氧椎间盘或椎旁间隙注射是治疗腰椎间盘突出症的新技术。本文就腰椎间盘突出症的相关病因及医用三氧的作用机制等内容进行综述。
发病病因
腰椎间盘的退行性改变
髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。
损伤
长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。
椎间盘自身解剖因素的弱点
椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。
遗传因素
腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。
腰骶先天异常
包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。
诱发因素
在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。
临床表现
症状
腰痛
是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
下肢放射痛
虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
马尾神经症状
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
体征
一般体征
（1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。
（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。
（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。
特殊体征
（1）直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
（2）股神经牵拉试验:患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。
神经系统表现
（1）感觉障碍:视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累，则感觉障碍范围较广泛。
（2）肌力下降:70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。
（3）反射改变:亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
三氧疗法治疗椎间盘突出症适应症
△膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者。△临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。
△脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。△经保守治疗效果不佳。
△经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出或膨出，并且影像学表现和临床症状体征相一致者。
△经外科手术治疗或其它椎间盘微创治疗效果不佳。
△经保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有平面的椎间盘病变（如椎间盘膨出），并排除其他原因所致。
三氧治疗作用机制
强氧化作用
医用三氧是一种极不稳定的气体，具有氧化和氧饱和作用，可溶解于血液或组织液中，能够提高局部组织的含氧量，促进局部组织的新陈代谢。医用三氧是一种强氧化剂，能够使髓核内的蛋白多糖分子变性，同时中和核内带负电荷的硫酸软骨素，导致髓核水分丢失，从而缩小髓核体积，解除突出髓核对神经根的压迫。
抗炎作用
医用三氧可通过激活抗氧化酶的过度表达清除氧自由基，同时刺激血管内皮细胞释放一氧化氮及血小板源性生长因子，引起血管扩张，改善血液循环，从而促进炎症物质吸收。徐传华等研究发现，腰椎间盘突出症患者注射医用臭氧后血清肿瘤坏死因子-α及白细胞介素(IL)－6等炎症因子的水平均较治疗前下降，认为医用臭氧具有良好的抗炎作用。
抑制免疫反应作用
医用三氧可刺激拮抗炎症反应细胞因子和免疫抑制细胞因子的释放，抑制免疫反应。李坚等研究发现，医用三氧能在一定程度上抑制腰椎间盘突出症患者自身异常的免疫反应，这可能是医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的早期作用机制之一。陈荣涛等研究发现，医用三氧能够抑制腰椎间盘退变模型中异常的自身免疫反应.
镇痛作用
神经末梢受到炎症刺激后P物质等致痛物质的释放增多，从而出现疼痛症状。朱少铭等研究发现，在突出的椎间盘内注射医用三氧，可以减少P物质的释放，抑制痛觉传递，从而发挥镇痛作用。
三氧治疗注射入路、方法及部位
椎间盘内注射医用三氧的常用入路，包括经侧后方入路和经后方入路。经侧后方入路注射医用臭氧，可通过安全三角区进入椎间盘，不破坏椎管内组织，但于椎间盘内或椎间孔处注射三氧后，无法操控进入突出髓核及神经根周围的三氧。经后方入路注射医用三氧，可经椎管直接将三氧注射于椎间盘内，使大量臭氧聚集在病变神经根周围，能够有效缓解疼痛症状。经后方入路注射医用三氧是中央型、旁中央型及旁侧型腰椎间盘突出症的理想入路，该入路尤其适用于伴有高髂嵴的L5S1椎间盘突出症患者。
总结
医用三氧注射是治疗腰椎间盘突出症，具有操作简单、安全可靠、微创、手术时间短、恢复快等优点，容易为患者接受。为了提高医用三氧治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性，临床应根据病变节段位置及腰椎间盘突出类型选择合适的注射方法、注射入路及注射部位，综合考虑各方面因素确定注射浓度及剂量，术中谨慎操作。
参考文献
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