一直以来,产前超声检查一直是胎儿产前首选的影像学检査方法，当然现在也是,但是超声检查在一定程度上也存在不足,需要其他检査方法加以完善、配合，医学上的每一种检查方法都不是全能的，都有自己的优劣势。MRI有着无射线损伤、良好的软组织对比及空间分辨率、广阔的视野等优势,完全具备成为超声检査之外的另一种重要的胎儿产前影像学检查方法的条件。
在20世纪80年代早期,磁共振设备问世不久就开始用于胎儿检查,但发展不快,相关报道也不多。近年来,随着设备的发展,人们观念的转变，胎儿磁共振检查迅速推广，医院开展产前胎儿筛查工作,发展速度之快,在磁共振检査的各领域中相当突出。
至今,尚无文献报道过MRI对胎儿生长及发育带来不良影响,而且没有证据说明短期暴露于≤1.5T强度的磁场中损害胎儿发育,我们临床工作中也尽量不要在超过1.5T磁场以上的机器上尝试。孕前3个月由于胚胎处于细胞分化发育期,容易受外界各种物理因素的损伤,为确保胎儿安全,目前一般对孕3个月以内的胎儿不主张做磁共振检査。
一般认为中晚期胎儿显示形态较清晰,效果更好。虽然目前还没有有关人胎的金属钆不良影响报道,但对比剂在胎儿体内的半衰期目前尚不清楚,因此一般不主张在胎儿MRI中使用对比剂。为减少胎动伪影,有学者曾通过多种途径对胎儿进行镇静,这有可能对母体及胎儿产生危害,我们也不主张用药物对胎儿进行镇静。
特异性吸收（SAR）是指单位质量的对象吸收的射频能量(单位:W/kg)。根据有关文献,一般胎儿检査SAR值要控制在3W/kg以下。1.5T超导型MRI扫描系统大部分序列SAR值不会很高,SAR值变化与TR/TE时间变化有关,TR/TE时间短,即扫描时间缩短,SAR值就增大。TR/TE时间长,SAR值减小,但扫描时间延长,易产生胎动伪影,鱼和熊掌不可兼得。TR/TE时间固定时,随着矩阵、翻转角度减小SAR值减小。所以运用相对略小的翻转角度,既能使SAR值较小,扫描时间也适当,尽量避免了产生胎动伪影，小的反转角就是我们临床上常用的梯度回波序列。
由于胎儿在母体的子宫内位置不断改变,又无法使用各种门控技术如心电和呼吸门控等,一般情况下不对孕妇使用镇静剂,不要求孕妇屏气,不使用对比剂,因此扫描技术比较特殊,需要应用快速扫描技术,特别是扫描一层出一层图像的序列，目前常用的快速扫描序列为二维快速稳态进动序列和单次激发快速自旋回波序列。二维快速稳态进动序列GE称2DFIESTA序列,西门子称为TrueFISP序列,飞利浦称为BalanceFFE序列,为T2/T1梯度回波图像。
单次激发快速自旋回波序列GE称SSFSE序列,西门子称为HASTE序列,飞利浦称为SingleShotTSE序列,为重T2W自旋回波图像。目前对于MRT1W序列用于胎儿的报道较少,但T1W序列对于病变诊断又非常重要,特别是在胎儿颅内出血等疾病的诊断有很大帮助，我们一般采用1.5T超导型MRI扫描系统,心脏线圈或腹部线圈。孕妇基本采用仰卧,如有不适可采用侧卧位;足先进:不予以镇静剂;先做定位扫描,根据胎儿位置做胎儿矢状面、冠状面扫描,而后以产前超声提示的异常部位为主,做横断面扫描。每个扫描序列所用时间为几秒到十几秒几十秒不等,每个孕妇所有序列扫描时间最好不要超过20分钟。
FIESTA及SSFSE都有成像快速的优点,单层图像采集时间1秒以内即可完成,整个检査几十秒左右就可完成,极少产生胎动伪影，我们也可以在某些不清楚或有运动伪影的层面进行补层扫描，孕妇的呼吸运动也会影响图像的连续性，只要不影响诊断都可以容忍。孕妇不需要服用镇静剂就可获得高质量图像。
FIESTA和SSESE均为类T2W图像,对于含水分较多的组织显示较好,而软组织的对比显示相对略差。FIESTA血管为高信号,而SSFSE血管为流空低信号。FIESTA序列图像分辨率较高,信噪比好,羊水信号较均匀,伪影较少，对层间隔没有要求,故可以使用无间隔扫描,这对胎儿微小结构的显示有一定价值，某些情况在调整参数为不压脂的序列比抑脂的序列效果更好。SSFSE序列图像对比分辨率较FIESTA好,在显示与周围组织对比差别不大的病灶时要优于FIESTA序列。
T1W序列对发现颅内出血、脂肪信号或钙化有较大价值。胎儿磁共振扫描获得T1W图像有一定的困难,T1W序列目前应用的为快速反转恢复运动抑制FIRM序列。该序列扫描技术比较特殊,是利用反转恢复快速梯度回波扫描技术,也是扫描一层出一层图像的序列,但扫描时间要比FIESTA序列和SSFSE序列长一些,图像信噪比也略差,在FIRM序列中,胎儿肠道中胎粪呈现特征性高信号,对于胸部病变先天性膈疝突入膈上的肠道、腹部肠道病变、脐部异常等诊断都有重要作用。对于部分囊性病变T1W信号特点也显示了一定作用,鉴别诊断可除外T1W为高信号的脂肪或高蛋白成分。FIRM序列作为T2W序列的补充,对于判断病变信号特征有重要作用。
其他用于胎儿的MRI技术还有扩散加权成像，这个我们临床中用的太多了，弥散的发现诊断是太伟大了。
胎儿MRI的临床应用
中枢神经系统（CNS）是胎儿MRI文献报道的主题。尽管US可以显示脑室形态的轻微变化,但MRI可以更好地显示脑实质情况。MRI能显示胎儿正常脑发育、髓鞘形成过程,不仅可直接显示各结构的发育过程及一过性结构的出现和消失过程,还可以通过信号强度的不同来描述各组织器官的成分,以评价其成熟程度。
在CNS病变中,对于诊断神经元移行异常、缺血性病变、脑白质病变或是羊水少的病例,产前US诊断困难。MRI不受孕妇体型、羊水量多少、胎儿颅骨及母体骨盆骨骼影响,可直接显示脑实质、脊髓及病变与脑脊髓的关系,比US有明显优势。US对胼胝体显示比较困难,诊断胼胝体发育不全的主要依据是脑室形态异常,而脑室形态大小正常时易漏诊。MRI可以显示胼胝体全貌,准确诊断胼胝体疾患。正常胎儿侧脑室三角区宽度不超过10mm,否则可视为脑室扩大。在CNS病变中,US往往多种疾病声像图表现相同,包括双侧脑室扩大、双侧脑室形态不规则且扩大、后颅窝间隙增宽、小脑蚓部显示不清等,常表现为一些病变的间接征象,容易漏诊真正病变。如US诊断胎儿后颅窝间隙增宽的病例,MRI也显示后颅窝间隙增宽,同时可显示小脑半球、小脑蚓部及脑干有无异常,对大枕大池及蛛网膜囊肿作出鉴别,对Dandy-Walker畸形作出诊断，随着核磁新技术的临床应用，在胎儿磁共振疾病诊断方面也有开拓，MRS及DTI等技术在胎儿磁共振方面也可以进行，当然这是在孕妇及胎儿配合都相对比较好的情况下，可以获得比较有价值的图像。因此建议在所有产前US怀疑CNS病变、诊断不清时,均有必要进行MRI检查进一步明确诊断,弥补US的不足,进一步完善、验证、甚至更正US诊断的。
核磁共振显示胼胝体发育不良或不发育。
Dandy-Walker畸形
脑膜脑膨出
囊状脊膜膨出
胎儿颈胸部异常较常见,包括肺、心脏、颈胸段食管及颈胸壁软组织。US是其主要产前影像诊断方法,但对于甲状腺、肺、气管、食管等器官的细节解剖结构和与周围组织的关系,US常不能满意显示,尤其是羊水过少导致肺发育不良时,US无法量化评价。MRI对先天性膈疝通常可以正确诊断,表现为胸腔内FIESTA、SSFSE及FIRM序列均呈高信号管样结构的肠管,仅肺尖处见肺组织,心脏向对侧移位。肺部先天性囊腺瘤样畸形（CCAM）MRI表现为肺部FIESTA、SSFSE上较正常肺组织内的高信号病灶；通常患肺体积增大,同侧和对侧肺组织、心脏及纵隔受压及移位,患侧残余正常肺组织和对侧肺信号减低,对肺发育不良的评价,MRI可量化评价。羊水过多是食管闭锁的间接征象,可疑食管闭锁,产前MRI除提示腹腔未显示胃泡及羊水过多外,FIESTA或SSFSE矢状面均可能显示颈部及胸段食管扩张影,盲段位于主动脉弓水平。
右侧中下肺CCAM胎儿核磁图像，SSFSE冠状面可见右中下肺呈高信号囊泡，里面隐约可见分隔影。
腹部脏器种类多,产生病变类型也较多。先天性十二指肠闭锁或狭窄MRI表现为羊水过多及胎儿上腹部“双泡征”改变。MRI对远段肠段充气情况可全面显示,提供肠道闭锁或狭窄鉴别的依据,结合T1W序列,可显示结肠细小,MRI对于病变定位诊断有一定优势。其他表现为肠道异常扩张胎儿,如先天性肛门闭锁、先天性巨结肠等病变MRI表现为全腹部肠腔异常扩张。
脐部畸形主要有脐膨出和腹裂。脐膨出和腹裂出现腹壁缺损。腹裂大多为腹壁右侧,胎儿脐及脐带位置及形态均正常,凸出于体腔外的是原肠,从胃到乙状结肠,且凸出的胃肠道没有羊膜囊和腹膜囊包被。脐膨出通常更大,胎儿MRI可显示凸出物为肝脏、小肠及网膜样结构等。在大部分脐部异常病例诊断中可体现MRI全面直观的优势。胎儿泌尿系统病变相当常见,病变可以单侧,也可以双侧,可以是孤立性发病,也可以伴发其他异常。肾脏积水是最常见的病变,其次是肾脏不发育或发育不良、多囊性肾病、肾脏重复畸形、肾脏异位、马蹄肾等。羊水量可作为评价胎儿尿量的指针,胎儿泌尿系统病变可导致羊水过少，充足的羊水量对于胎儿在羊膜腔内自由活动较重要,同样对于肺及骨骼发育很重要,羊水过少会导致胎儿肺发育不良。
腹裂，肠管膨出，高信号为胎粪
矢状位可以显示膨出物为肝脏、肠管及部分的胃（没找见胎儿肝脏膨出的，用小孩代替一下，大家看个门道）
胎儿肢体畸形的类型包括短肢畸形、先天性双上肢完全截肢、手腕内翻畸形、多指畸形、缺指畸形、截指畸形、马蹄内翻足等。MRI视野大,具有极高的软组织分辨率,不受孕周、羊水量、孕妇体型、胎儿体位、含气器官和骨骼的影响,可精确进行多切面扫描,同一切面可显示多条肢体的多部分结构及其之间的相互关系,以及与周围组织结构的关系。胎儿MRI上,胎儿肢体周围的软组织为低信号,肢体骨骼为略高于软组织的低信号。MR观察胎儿肢体畸形达到较准确的水平是十分不易的,胎儿在宫内常有运动,体位并非固定不变,必须扫描许多角度才能更好的诊断异常。胎儿MR检査一般主张于孕3个月后,此时胎儿所有骨骼已基本形成如发现骨骼仍有缺如,则为发育异常。胎儿肢体畸形常为全身性骨骼系统异常或多发畸形的局部表现,如短肢畸形,常为软骨发育不良、成骨发育不全等系统性骨骼异常的局部表现。总体而言,胎儿肢体畸形与中枢神经系统、胸部、腹部相比,相对较易漏诊,检査时要特别仔细、小心。
胎儿超声检查有着无创、准确、廉价、快速、实时等其他影像学方法无可替代的优势,但它也存在一定的不足,例如视野范围偏小;难以穿越胎儿颅骨清晰观察颅内结构情况;在羊水过少、双胎、母体有子宫肌瘤等病例中,超声检查对胎儿病变显示欠佳。而MRI不受上述因素影响,仍能清晰显示胎儿病变。MRI检査软组织对比分辨率较高,不受骨骼影响,对胎儿各系统尤其是中枢神经系统解剖结构及异常的显示明显优于超声;其次MRI视野很大,可以精确地进行各种不同切面扫描,从而显示胎儿全貌；再者MRI还能比较精确地进行胎儿发育及母体、胎盘等各种测量;另外MRI对胎儿组织的定性较好,可做胎儿脑组织及肺功能等频谱,对于胎儿病变诊断提供更多的信息。但胎儿MRI也存在些不足之处,如检查时间较长、检查费用较贵没有增强图像、无法控制胎儿运动伪影等,有待于技术进一步改进。
凡事都有偶然的凑巧，结果却又如宿命的必然，今天晋中没有下雨，我的心情很好。
——编辑：张野，—09—12
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