神经导航辅助下原发性中枢神经系统淋巴瘤穿刺活检1例并文献复习
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岁末年终，回望不平凡的年，我们众志成城、共克时艰。新年伊始，正踏着的坎坷与荆棘向我们微笑。新年的钟声敲响，我们将继续整装待发迎接新的征程。
值此辞旧迎新的美好时刻，新疆医院神经外科中心全体医务人员向关心和支持我们工作的领导、同事、亲人、朋友，向为我们施以医院，向与我们一同奋斗的各地州同僚，向给我们给予充分信任的患者及家属，致以新年的问候和诚挚的祝福。
衷心祝愿疆内外神经外科同仁和各界朋友新年快乐、工作顺利、身体健康、阖家幸福！
接下来我们将继续为大家带来本期周刊的案例分享：
病史简介
患者男性，51岁，维吾尔族，以“反复头晕10年，淋巴瘤放化疗后9年”为主诉入院,患者自诉于年无明显诱因反复出现头痛、头晕，伴恶心，并逐渐出现言语不利、行路不稳，右手写字不稳，行手术治疗，病理确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，术后行全脑放疗及化疗。规律复查，近半月出现头晕不适，当地复查提示:脑转移?患者为明确病情及治疗就诊于我院，门诊以“淋巴瘤”收住我科。查体未见明显阳性体征。
影像资料
术前MRI
上述核磁提示：右侧侧脑室旁可见多发斑点状及结节状稍长T1，稍长T2信号，部分病变灶周可见片状水肿信号，增强扫描呈结节状强化。
考虑到患者既往确诊淋巴瘤，并行放化疗，此次复查提示右侧侧脑室旁占位较大，故行穿刺活检术取右侧侧脑室病变部位以达治疗及获取病理标本的目的。
术后复查MRI
手术经过
术前患者行导航核磁定位，确定活检靶点，手术室行立体定向基架固定后转CT室行头部CT检查，头部CT导入神经导航系统，确定入径及靶点（X;72、Y:98,7:81、Ring:68、Arc:77)，头架固定后常规消毒铺巾，确定颅骨穿刺点后沿右侧额顶做3cm直切口，乳突撑开器撑开，使用颅微动力系统在颅骨钻孔一个，电烙硬膜后切开硬膜，电烙皮层后将文体定向头架上的活检针沿度层穿入，到达靶点后沿各个方向取出活检组织多条，活检组织取出完毕后拔出活检针，人工硬脑膜修补缺损硬脑膜,硬膜外放置明胶海绵，缝合皮下及皮肤，术毕肿瘤送常规病检。
确认穿刺靶点
病理结果
·标本镜检为脑组织，可见小灶异型细胞,中-大，胞浆嗜碱,结合免疫及病史，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。
总结与讨论
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原发性中枢神经系统淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL）是一种结外非霍奇金淋巴瘤，具有高度的侵袭性,常累及脑、眼睛﹑脊髓与软脑膜，通常无全身性淋巴瘤的病史。PCNSL约占颅内肿瘤的0.5%~1.5%，随年龄增长其发病率增加，近年来，尤其是60岁以上人群的发病率呈现上升趋势。一般情况下PCNSL对放化疗十分敏感，针对PCNSL最佳治疗方案目前尚存争议。
原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学特征表现
①PCNSL大多数为单发病灶，高发部位在大脑半球、基底核区、胼胝体、脑室旁和小脑等位置,而较少见于眼睛、脑膜、脊髓等。
②PCNSL的MRI表现为：T1WI呈等信号或轻度低信号，T2WI呈等信号或轻度高信号，但较周围水肿信号低。增强扫描后通常显示为明显的均匀、片状或结节状强化，可出现“脐凹”、“劈裂”、“尖角”、“拳头”或“开环”等特征。
③由于PCNSL出血、坏死较少，因此增强扫描环状强化少见。
④PCNSL的病变形态不规则,周围可有明显或不明显的水肿带，常呈斑片状、火焰样或手指样，但较少导致中线移位及压迫脑室。
⑤病变从一侧穿过胼胝体到对侧，则会出现典型的“蝶翼征”。
MRS对PCNSL的诊断意义
胆碱（Cho），N-乙酰基-L-天冬氨酸（NAA），肌酸（Cr），脂质（Lip）和乳酸（Lac）是大脑中的主要代谢物质。NAA主要存在于成熟的神经元中，可反映神经元的功能状态，NAA峰在无神经元的脑肿瘤疾病（脑外肿瘤）中降低或消失。Cho峰是评价脑肿瘤的重要共振峰之一，快速的细胞分裂导致细胞膜转换和细胞增殖加快，使Cho峰增高。Cho峰在几乎所有的原发和继发性脑肿瘤中都升高。Lip峰的出现表示肿瘤坏死。PCNSL的MRS表现包括增加的Cho峰，适度降低的NAA峰、略微降低的Cr峰及增高的Lip峰，这表明神经元损伤和肿瘤细胞增殖增加。Lip峰强烈提示有组织凝固性坏死，肿瘤和炎症均可表现脂质峰增高，巨大的Lip峰可被认为是淋巴瘤的特征性体征。对于胶质母细胞瘤，其MRS示Cho升高而NAA峰下降，但一般无Lip峰，可资鉴别。
鉴别诊断
PCNSL有一定影像学特征,但与转移瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤等颅脑疾病有类似表现，因此需进行鉴别。
1.转移瘤
此类患者多有肿瘤病史，颅内转移瘤多位于皮髓质交界处，常为多发病灶，水肿较明显，在MRI上多表现为TWI呈低信号，TWI呈高信号，增强后表现为结节状或环状强化。
2.胶质瘤
此类病变形态多不规则，TWI呈低信号、TWI呈高信号，信号不均匀，由于肿瘤细胞生长较快，瘤内多有坏死，瘤周水肿较重，增强后常为不规则的环形强化。
3.脑膜瘤
脑膜瘤常位于脑膜部位，形态规则，边界清晰，MRI示表现为TWI、TWI呈等信号，增强后为均匀明显强化，可见特征性的脑膜尾征。但值得注意的是，如果PCNSL侵及脑膜，也可出现脑膜尾征的类脑膜瘤的表现，因此过分强调此征可能导致误诊。
治疗方案
1.一般治疗
对确诊PCNSL的患者可给予激素和脱水等药物，可在短期内改善神经系统症状，经皮质类固醇等激素治疗后可延缓肿瘤生长，改善患者生活质量。
2.手术治疗
由于PCNSL具有浸润性、多灶性生长的特点，单一的手术治疗对预后无明显改善，但手术可以明确诊断并且减低颅内压，缓解神经系统症状。经手术后病理确诊为PCNSL，应立即放疗，如果已考虑该病，最好避免手术切除，先采用立体定向穿刺活检，以明确诊断。
3.放射治疗
PCNSL对放疗十分敏感，经治疗后可很快缓解临床症状，在诊断明确后应尽早给予放射治疗。
4.化疗
联合放化疗是淋巴瘤综合治疗的重要部分。化疗药物应首选可通过血-脑屏障的药物，临床常用的化疗药物有：长春新碱（VCR）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、多柔比星（阿霉素）等。
参考文献
[1]党秀婵.3.0TMRIDWl和MRS在诊断颅内淋巴瘤的应用价值[J].航空航天医学杂志,,31(05):-.
[2]方梦诗,肖慧,付丽媛,曲利娟,钟群,杨健.MR波谱在原发颅内弥漫大B细胞淋巴瘤预后评估中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,,14(03):28-31.
[3]何文斌,沈云娟,杨文桢,史雪峰,张新定.立体定向脑活检术的临床诊断价值[J].微创医学,,15(03):-.
[4]徐青,纪邦启,路月恒,李平友,苏旭.颅内原发性淋巴瘤的影像学表现[J].中国中西医结合影像学杂志,,17(05):-.
[5]马春艳,归云荣,归俊,芦苇.颅内原发性淋巴瘤核磁共振成像诊断及鉴别诊断[J].广西医学,,34(05):-.
[6]陈峰,李建军,刘涛,李岩,余宁.原发性颅内B细胞淋巴瘤MRI及~1H-MRS表现[J].海南医学,,22(14):90-92.
[7]徐宏亮,孙守忠.原发性颅内淋巴瘤MR影像特征分析[J].浙江医学,,42(10):-.
[8]许成龙,陈少迎,陈咏雪,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的现况与展望[J].饮食保健,,7(17):.
[9]张金彩,时传迎,李明利,有慧,冯逢.原发性中枢神经系统血管内淋巴瘤的影像表现：附4例报道并文献复习[J].磁共振成像,,11(10):-.
[10]攸娜,刘羽阳,张家墅,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断及治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,,25(8):-.DOI:10./j.issn.-X..08..
[11]王增奎,庞军,郑彩端.磁共振常规及其功能成像在原发性颅内淋巴瘤的应用价值[J].实用放射学杂志,2,(2):-.DOI:10./j.issn.-.2.02..
[12]TangYZ,BoothTC,BhogalP,etal.Imagingofprimarycentralnervoussystemlymphoma[J].NeurosurgicalFocus,,21(8):E4.
[13]ChengG,ZhangJ.Imagingfeatures(CT,MRI,MRS,andPET/CT)ofprimarycentralnervoussystemlymphomainimmuno