中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/吴鲁辉
编辑/瓦力⊙校对/阿珓、麦子、勤莉
I导读：“诊室里年轻大夫看我疗效神奇，问扎哪里，怎么取穴？我答随便扎。这时就看到他满眼疑惑。有日，一年轻患者肩痛一天。我对年轻大夫说：‘你指个地方我来扎。’他遂在患者前臂任指一处，我于此处进针至皮下，轻轻捻转，嘱患者运动患处，立马感觉疼痛减轻。第二天告知已痊愈。”这样“没天理”的故事经常发生在吴医生的诊室里。为什么？理论很丰富，自己看~
以痛为输，随便扎扎
“以痛为输”出自《灵枢》，用来治疗筋痹，《灵枢?经筋篇》云：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”笔者临床上用此治疗多种疾病，感觉疗效满意。那么，为什么说以痛为输，就可以随便扎扎呢？
有理论依据
《千金方》说：“一百一病，不治自愈；一百一病，须治而愈；一百一病，虽治难愈；一百一病，真死不治。”就是说有些病不治也可以好，有些病简单治治就会好。但是也有一部分很难治疗。仲圣也有“未能尽愈诸病”之慨，“视死别生实为难矣”之叹。这是从文字、道理上讲。
下面再从临床实验上讲。年9月美国的《ARCHINTERNMED》中刊登“德国针刺治疗慢性腰背痛的试验——一项临床随机、多中心、盲法，三组平行试验”的研究报告。结果是三组的治疗反应率（有效率）分别是针刺组47.6%，假针刺组44.2%，常规疗法组27.4%，两个针刺组与常规疗法组的比较都具有统计学差异，而两针刺组之间没有统计学差异。针扎在穴位上，施行手法出现得气感，并随证针刺其他穴位，与针扎在非经非穴上，仅刺入1～3mm深，并不做任何手法，二者产生的疗效无统计学差异。年，德国发表的另一篇针刺治疗膝关节炎的临床试验研究，其结果也显示针刺组与假针刺组之间在疗效上不存在明显差异。
巴西一篇关于针刺预防偏头痛发作的临床研究也表明针刺与假针刺在减少偏头痛的发作上无差异。有人因为针刺和假针刺疗效相当，认为针刺无效。而我却认为针刺疗效是如此之好，以至于随便扎扎就有效。这三个病如果找准压痛点，再以痛为输，随便扎扎，则疗效更佳。
再有就是有人通过对治疗肩周炎的穴位如中平、条山、肩痛等穴进行文献研究，提出假设对足三里下方，偏腓侧很大的区域进行刺激,对肩周炎都有疗效。这篇文章叫《针灸治疗肩周炎选穴的现状》。而黄龙祥老师在《从三个著名案例看针灸临床研究的复杂性》一文中明确指出条山本来是治腰痛的，条山治肩凝是阴差阳错，实际情况是远端针刺，活动患处就有效。
另外，网上有个帖子是刺血治疗乳腺炎的。取穴要求是让患者手掌心向上，将胳膊平放于桌子上，于腕后第一横纹正中（即大陵穴处）为第一针，然后再以患者小指全长作为一寸，用一个不带收缩的草棍或竹签之类量好截断作一个标尺（注意手指甲不算）。从第一针开始，在前臂正中线上往上量取，一寸一针，共七针。还指出注意事项：第一针正是大陵穴，不要取错穴位，说这是关键，此穴一错，别的穴位自然也就错了，强调取穴要准，否则可能因取穴不准而无效。这个方法我用了，确实有效，一部分患者一次痊愈没错。但是我在前臂随便扎扎出血，或者直接静脉刺血疗效也很好。
再有从整体观念看，每一针都是整体调节。不仅针灸学这么认为，西方《解剖列车》整本书都强调了整体论。
有原则方法
那么只要随便扎扎，不要以痛为输可以吗？当然不可以。随便扎扎是在以痛为输基础上的随便扎扎，没有以痛为输就没有随便扎扎。那么随便扎扎可以随便到什么程度呢？
一是和病变深浅有关，病越浅越好治，就可以越随便，越深则就要越准确。浅层的病变，随便一扎就可能治愈。而骨骼肌附着点的病变就要准确地扎到病灶部位，根据我的临床经验，往往是失之毫厘，谬以千里。曾有一个年轻女患者左肩胛上区域疼痛，治疗一周，有效而未愈。再次查体，发现压痛在肩胛骨上方的肋骨之上，因为患者比较瘦，可以清晰摸到肋骨，故嘱患者屏气，直刺肋骨上压痛点，结果一次收工。这点可以想象一个漏斗形状，越是轻浅的病对应的漏斗就越大，操作就越随便，而越深入的病则对应的漏斗就越小，治疗就越要精确。
二是和熟练程度有关。如卖油翁的例子，卖油翁手熟则随便一倒，油就可以过钱孔而入油葫芦，而钱不湿；而我们认真倒油也不一定做得到。同样，医者越熟悉患者所患问题，则治疗看上去越随便。
再说以痛为输的“输”在哪里。笔者认为需要三维坐标来确定：纵、横，还有深浅，三者共同确定。《内经》针刺有部位和深浅之别，有以经取之、在筋守筋、在骨守骨的说法。下面从这三个层次谈谈以痛为输。
以经取之
这里的经，可以理解成经络，包括经脉和络脉。在这里的“以经取之”可以理解成浅刺法。《灵枢?寿夭刚柔》说：“黄帝曰：余闻刺有三变，何谓三变？伯高曰：有刺营者，有刺卫者，有刺寒痹之留经者。黄帝曰：刺三变者奈何？伯高曰：刺营者出血，刺卫者出气，刺寒痹者内热。”这里就可以认为是以经取之，即浅刺，而有刺营、刺卫、出血、出气之法。
《素问?刺要论》和《素问?刺齐论》一者认为身体深浅层次从浅至深为皮肉脉筋骨，一者认为是皮脉肉筋骨。不论以何为准，浅刺法可以认为包括皮肉脉三个层次，刺在这三个层次都可以叫浅刺法。对照《内经》和现代解剖结构，我认为肉就是皮下脂肪层，脉肯定包括血管。皮下组织，主要由疏松结缔组织和脂肪组织构成，也即解剖学上所称浅筋膜。皮下组织内有络脉通过，肉与脉在此有交叉，故有二说。皮下组织深层就是经脉所在的分肉之间。《灵枢?经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”“肉”，王冰注可以“覆藏筋骨”，“通行卫气”。故浅刺主要影响经脉、络脉、及卫气运行。营行脉中，卫行脉外。浅刺即可直接调节营卫之气。
研究现代文献和古代文献，可以发现浅刺有非常重要的地位，尤其是对疼痛的治疗。古代有浅刺，《灵枢?官针》有络刺、毛刺、半刺、赞刺、豹文刺、扬刺、直针刺、浮刺；另外《灵枢?经水》《素问?针解》中也有浅刺的记载。《灵枢?经水》：“足阳明刺深六分，留十呼。足太阳深五分，留七呼。足少阳深四分，留五呼。足太阴深三分，留四呼。足少阴深二分，留三呼。足厥阴深一分，留二呼。手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留皆无过一呼。”最深的不过六分，最浅者一分，手六经皆不过二分，明显针刺深度较浅。
《难经》有“卧针”之法。《难经?七十一难》曰：“针阳者，卧针而刺之。”“卧针”即是沿皮刺。《扁鹊神应针灸玉龙经》明确记载沿皮透穴刺法。并且明确指出痛症浅刺卧针法。特别重要的是我研究古代针灸文献渊源关系后，选择《针灸甲乙经》、《素问》王冰注、《太平圣惠方?针经》、《铜人腧穴针灸图经》、《类经图翼》等古代文献考察古代全部经穴的针刺深度，确认古人常规刺法针刺深度较浅，其中刺三分以下的腧穴占全部可刺腧穴的半数左右。
浅刺法我临床上怎么用呢？如临床常见的痤疮，我一般用7号注射针头挑治。
方法：病人俯卧，取一个7号无菌注射针头，倾斜持针，迅速刺入背部皮肤，翻腕，出皮，挑破皮肤及皮下部分浅筋膜内的纤维组织，刺三到五针，拔火罐一个，血止去罐，以无菌棉棒拭净血液，消毒皮肤。可以配合毫针在痤疮周围针刺或在皮下穿刺。背部选点常规选肩胛内侧区域就可以了。但无需过于在意，随便扎一处挑几点就好。一周一次或两次即可。也可以用尖头手术刀直接刺之。
有些久治不愈患者效果相当好。有单用此法一次见效，三次痊愈的患者。但有些患者疗效还不满意，什么原因还不清楚。患者患病时间长短无所谓。
挑治是比较重的浅筋膜疗法，要求挑断部分浅筋膜内纤维组织，同时对经络的影响也较大，民间有截根疗法之称，往往用来治疗一些相对病程较长的疾病。我还用来治疗痔疮，也还可以，但治疗得不多。曾有一个失眠20年的患者，用此法竟然痊愈了，以后来看别的病时，睡眠依然很好。
再说带状疱疹，带状疱疹有自愈倾向，中医治疗方法也很多，内服、外用、针刺、刺血都有很好疗效。这里介绍一种西方浅筋膜治疗。《肌筋膜松弛术》有台湾译著。主要方法就是按住皮肤拉伸筋膜。我把它应用于带状疱疹疼痛的治疗。
方法：双手按住疼痛区域皮肤往各个方向牵拉，双手可以往里也可以往外，可以同向可以异向，反复操作。单手操作也没问题。这个不是原版了，原版多是双手反向伸展。有时会术毕痛止。这个与病情深浅有关，病浅的可以立效。要效果持续还可以辅助“肌内效贴扎”。什么是肌内效贴扎，就是李娜打网球时膝关节上的那个胶布。贴扎的意思就是把医者的手带回家。
说到贴扎，先插个贴扎的病例。一个面瘫患者，伴有耳廓疼痛两周。耳痛难眠，已经在他处治疗两周。耳廓阵阵刺痛，一两秒钟即痛一次，痛苦貌。询问病情后，做肌筋膜松弛术，我称之为“斗斗飞”，跟孩子玩过“斗斗飞”的朋友会知道这个动作。治疗后疼痛即刻明显减轻。故贴扎之。贴扎后观察30分钟疼痛未发。复诊时亦无疼痛。诉当晚是两周来头一次安然入睡，凌晨两点钟因起夜而醒，兴奋不已，与老公聊天两小时。贴扎疗法安全简单，在运动员中有“无贴扎、不运动”的说法。广泛运用于运动损伤防护与治疗。
再接着说，“斗斗飞”治疗带状疱疹。曾有一例膀胱癌术后并放疗后，出现了腰及下腹部带状疱疹，已经做过多种治疗，皮损已经愈合。求诊时已经历时一月，疼痛难忍，无法入睡。予针刺，在病变区域随便扎扎，后行肌筋膜松弛术，一次即可入睡，两次疼痛消失。这个没有单独应用于带状疱疹，但单独应用于其他浅筋膜性疼痛，病浅者是可以立效的。
毫针浅刺说两个例子。一个老年女性患者是骨癌后的心衰，夜间胸闷，我看前医给予硝酸甘油含化，但效果维持不长，晚上医生要起来若干次下医嘱处理，于是我就在灵台穴附近浅刺留毫针一枚，结果整晚安眠。另一个扩张性心肌病患者，也有心衰表现，入院20天无法平卧入睡，也是每晚都要值班医生重点关照，我也是在灵台部位浅刺留针一枚即可平卧入睡。
毫针浅刺还可以有一种用法。门诊上有时会来一些突发的小毛病，主要是疼痛之类。有时估计毛病不大，会在肢体远端扎入一针，然后让患者活动，如果真是小毛病，患者会立刻感觉疼痛减轻。大毛病当然不会解决这么快了。诊室里年轻大夫看着很神奇，问我扎哪里，怎么取穴。我回答说：“随便扎。”这时就可以看到年轻大夫似有疑问。有天来了一个年轻的肩痛患者，刚痛一天。遂叫过一年轻大夫，说：“你来指个地方，我来扎。”年轻大夫，遂在患者前臂任指一处。其他年轻大夫就来围观。于是在其指的地方进针至皮下，轻轻捻转，嘱患者运动患处。结果患者立马感觉疼痛减轻。第二日告知已痊愈。又一患者脖子不适。叫年轻医生再指一处，其曰：“足三里。”因患者衣物较紧，无法上卷至足三里。经过年轻医生同意改在踝上取点，针入皮下，活动患处，疼痛立刻减轻。再来一例，当时未明显减轻，但经过几分钟捻转后，疼痛即明显好转。还有一踝扭伤一月患者，行走明显受限，在手腕任选一点，针入略捻即可着地，第二日复诊走路明显好转。还有少许症状，继续治疗之。原来我用小节穴，现在不用了。又试验多次，轻症屡效。再看年轻医生眼中已无疑问。这就是因为浅刺直通经络之故。其实我的解释也不一定对。
浅筋膜治疗还有一个方法。西方骨科康复引入了瑜伽呼吸法，呼吸运动之时浅筋膜也会运动，所以正确的呼吸有止痛功效。
齐白石有句话叫做：“学我者生，像我者死。”武术家赵道新说：“看看那些武术大师们，关起门来练的是什么。”很多方法背后是有共同的东西的。
拔罐、捏脊、刮痧等也可以看做浅刺法。可以参考符中华老师的研究成果。
在筋守筋
在筋守筋主要治疗肌肉病变。临床上最常用的压痛点就在肌肉或骨骼肌附着点上。
大家都知道压痛点，但说到研究深入，把压痛点系统化、规律化，并形成可以切实指导临床实践的要医院宣蛰人主任和他的《宣蛰人软组织外科学》（以下简称软外）。
疼痛怎么来的，软外认为人体运动系统的软组织，像椎管外骨骼面上附着的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫等或椎管内硬膜和神经根鞘膜面上附着的脂肪结缔组织等，因慢性劳损形成或急性损伤后遗留在骨面或膜面附着处的软组织产生无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于神经末梢引起疼痛。软外诊断为软组织损害性疼痛。传统概念认为“椎管内骨质增生”、“椎间盘突出”、“椎管狭窄”等压迫神经根产生的机械性刺激是引起慢性疼痛的主要病因。宣蛰人老师对神经组织受压产生疼痛的论述持完全否定的态度。因为临床验证：正常神经组织受急性机械性压迫引起的仅是神经压迫征象，依压迫程度的差异而产生从麻木到麻痹，而不是疼痛；慢性机械性压迫不会引起疼痛。手术有效是因为手术过程切开、剥离了病变的软组织的缘故。还有做椎间盘手术的患者，因故未完成手术仅做皮肤切开即症状消失并维持疗效的例子。
软外指出了几点机械压迫学说不可解释的临床现象。国际上对于腰痛近年来也有类似的认识。腰痛是一种主观症状，很少与客观体征有必然的联系。英国职业健康指南指出：“腰椎前移、椎间盘突出与腰痛、坐骨神经痛或颈痛的相关性非常小。椎间盘退变与年龄有关，而与疼痛无关。
软外认为这类疼痛的发病机理是：“痛则不松、不松则痛。”
病理过程是：“因痛增痉（挛）、因痉（挛）增痛。”
治疗原则是：“去痛致松、以松治痛。”
宣老师曾经研究过中医，其银质针疗法就是把老中医陆云响家传长银针应用在“以针代刀”的椎管外软组织松解手术上而成，叫做椎管外密集型压痛点银质针针刺。注意是密集型针刺，说是压痛点，但实际上是或大或小的压痛区域。椎管外软组织损害就是软组织损害局限在椎管外面，这在宣老师认为是非手术治疗有可能解决的。椎管内的软组织损害顾名思义是椎管里面的脂肪等软组织的无菌性炎症，宣老认为需要手术，但发病概率很低。
软外认为骨盆周围的软组织损害是原发灶，通过前后左右对应补偿调节，上下发展系列补偿调节，向上、向下传导引发各种症状。强调治疗首先治疗原发灶，然后治疗继发病灶。软外应用的的上病下治、下病上治、前病后治、后病前治、左病右治、右病左治，最早出自祖国医学的整体观念。不过社区门诊患者小病居多，直接治疗继发灶效果也是可以接受的。
椎管外软组织损害可以产生很多症状。软外把软组织损害分为三个阶段，肌紧张、肌痉挛、肌挛缩，前两个阶段毫针效果不错，最后阶段效果差，但病人大多数是前两个阶段。
先说，由颈椎管或腰椎管外软组织损害所致的头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等慢性痛症。这里特意指出了慢性疼痛，因为很多急性疼痛具有自限性。
（1）头面痛：头痛是临床常见症状，大多数是椎管外软组织损害。临床常见一些头痛患者，半边头或者一道线一跳一跳的痛，心烦意乱，各项影像检查也没问题，但治疗几周或几月不愈，这种就是典型的软组织损害，在颈颅交界耳后部分以痛为输针刺治疗，一般一周左右痊愈。当然这个问题很多会自愈，不自愈的找到方法就会好。有些常年头痛经过一段时间治疗效果也不错，但总的来说病程长的不如病程短的。
一个17岁的小姑娘，自三岁开始头痛，基本上一半的时间都在痛，为此休学两年，期间不断治疗服药。在颈部针刺一段时间，现在大约半月疼一次，症状轻微，缓解迅速。还有一个40余岁女性头疼20余年，也是基本上疼的时间多，不疼的的时间少，针刺四次后，变成几个月疼一小会，可自行缓解。还有一些面部疼痛，有时会被诊断为三叉神经痛，其实也是类似问题，在压痛区域针刺就可以了。有些症状会被诊断为神经痛，很多都不是神经痛，真正的原因是相应部位软组织损害，如坐骨神经痛、枕神经痛，一部分伪三叉神经痛、伪带状疱疹后遗神经痛。真正神经痛不是很好治，如真正的三叉神经痛，真正带状疱疹后遗神经痛。
符中华老师指出神经病变不好治，肌腱病变难治，肌肉筋膜病变好治。总的来说越红的组织越好治，越白的组织血供差，则难治。但是如果不是真正的神经痛，治疗就相对简单，按照软外来治效果不错。面部麻木也可以这么治。
（2）颈背痛：颈痛不用多说，常被患者自我诊断为椎间盘突出、骨质增生，其实和这个没啥关系，针刺可愈。背痛一般和颈、背有关，找到压痛点针刺即可。背痛要强调针刺安全。
（3）肩臂痛：肩痛有许多种，有好治的有难治的。粘连性肩关节囊炎比较难，这个病原称肩周炎或冻结肩，现在称作粘连性肩关节囊炎，肩周炎命名不妥。这个没啥好招，慢慢治。但患者或非专科医生说的肩周炎一定要亲自诊查，很多不是。如果不是真正的粘连性肩关节囊炎就没啥问题了，以痛为输针刺治疗即可。不是“肩周炎”的患者以“肩周炎”求诊的患者临床上不少见。臂痛原因多种，多由颈背软组织损害传导而来，原发灶和继发灶可以单独或共同治疗。
（4）腰骶痛：腰痛病人很多，找到病变部位针刺就可以了。有个外地患者和我这里一个患者一块开会，发现他两个基本同时腰痛。本地患者曾因为椎间盘突出症做过一次手术了，这次又痛，医院骨科说，必须再次手术。经人介绍来我这里，针了几次就好了不少，其后断断续续，治疗了不少次，现在可以去健身房健身了。而外地的患者辗转多地，也针刺过还没痊愈，虽然那个地方也有很多高人，可是他不熟悉，于是就周末飞来淄博，治疗4次，然后飞回，就明显缓解了。
近日有一个腰腿麻痛患者反馈说，医院的骨科专家朋友见到他，再次让他做手术。他回答说先连续后间断针灸一个多月已经好了，骨科专家表示不信。骶痛也是找到相关压痛点针刺。如果是骶髂关节的问题针刺也可以，也有疗效不好的。有人认为会有骶髂关节半脱位，但李义凯教授的观点是汽车把人撞飞了，骶髂关节也不会脱位。这个可以试试后面说的动态关节松动术。
（5）臀腿痛：臀腿痛一般有腰骶部软组织损害传导而来，要治原发灶。其中有一部分被诊断为股骨头坏死。股骨头缺血性坏死髋部痛这个也是软组织损害，而和坏死的骨没有关系。解决了软组织损害就没有症状。而且还有很多其他问题被误诊。曾有一个患者被诊断为股骨头坏死，经过两个月中药、理疗还有冲击波等治疗依然臀部痛，来我这里一检查，就是个臀中肌部位的软组织损害，温针两次症状消失。
（6）膝踝痛：还是那个外地患者腰痛好差不多了，又提出上下楼膝盖痛，于是又飞来治疗髌下脂肪垫，周末五、六、日三次，然后上下楼就可以负重了，下蹲还会痛，于是又飞来治疗一次。还有一个老年患者上下楼膝盖痛10余年，在痛点针了几次后就没事了，不过年纪大了，有时还会再次疼痛，毫针终究不如银质针效果好。银质针的治愈标准是5年不复发，可以做任何重体力劳动，阴天下雨无感觉。这是我的理解，标准的提法要看《宣蛰人软组织外科学》。最近一个女性，50岁，双膝疼痛10余年，针了十几次也就不疼了。还有一个中年男性患者上下楼膝关节痛，被认为需要手术，结果按照软组织损害治疗，很快见效，治疗20余次也就没啥症状了。
（7）跟足痛：足跟痛和骨刺也没关系，要