张明山，主任医师、副教授、硕士生导师，首都医院神经外科二病区主任。
专业特长：听神经瘤、垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、颅内外沟通肿瘤、颅内转移癌等各种颅内肿瘤的治疗。
从事神经外科工作15年，其中颅底外科学习及工作14年。对神经外科重症患者的治疗及并发症的防治也具有丰富的临床经验。每年完成00余例神经外科手术。近几年应用神经外科入路结合耳科入路手术治疗侧颅底肿瘤。同时开展多学科协作综合治疗颅内转移癌。
脑脊液鼻漏是听神经瘤术后常出现的手术并发症之一，是脑脊液通过乳突气房进入鼻腔引起。术前就发生脑脊液鼻漏的的情况较少见，近期我们诊治1例听神经瘤术前合并脑脊液鼻漏的患者，治疗经过如下：
病史介绍男性，43岁，11年前出现右面疼痛，口服卡马西平可缓解，同时伴有右枕疼痛，偶剧烈头痛发作时伴眩晕，视物水平旋转；9年前右耳听力下降，偶伴耳鸣；8年前右耳听力丧失，同时出现轻度行走不稳及其他精细动作欠稳准；1个月前出现右侧鼻腔漏液，小时出现1次，无色透明液体，无鼻塞，右面疼痛剧烈频繁，卡马西平效果差。
查体：神清语利，视力左：0.6，右0.7，视乳头水肿，眼动充分，面纹对称，右侧听力下降，咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中，四肢肌力正常，低头脑脊液流出。
图1.A为患者低头后脑脊液从鼻孔流出（蓝色箭头）；B为术前电测听，显示右耳听力下降；C为患者眼底照片，显示双侧视乳头水肿。
术前影像学检查，CT可见肿瘤位于右侧桥脑小脑角区，岩骨平扫可见右侧内听道扩大。磁共振可见肿瘤位于右侧桥脑小脑角区，等T1及等长T信号，增强扫描肿瘤强化明显，幕上脑室扩张。
图.A为术前CT平扫，可见肿瘤位于右侧桥脑小脑角，等低密度；B为术前轴位岩骨平扫CT，可见右侧内听道扩大，乳突气房气化良好，未见炎症反应（红色箭头所示），右侧蝶窦及筛窦内可见气房内有液体存在（红色圆圈框内）；C，D冠状位及矢状位骨窗平扫可见右侧前颅底骨质缺损（红色箭头所示）。
图3.术前磁共振A为T1平扫，可见肿瘤呈等信号；B等长T信号，蝶窦及筛窦内可见液体信号（红色箭头）；C，D，E为强化磁共振，可见肿瘤强化均匀明显，图D可见幕上脑室扩张；F矢状位磁共振可见空蝶鞍（红色箭头）。
治疗策略患者入院后诊断：右侧听神经瘤，梗阻性脑积水，脑脊液鼻漏。
首先考虑的问题是脑脊液鼻漏的原因？
其次是脑脊液漏和听神经瘤处理的先后顺序？
听神经瘤术前合并脑脊液非常少见，该患者分析其原因，一是考虑岩骨源性，即术前岩骨骨窗CT可见内听道骨质破坏明显，有可能脑脊液通过破坏的岩骨产生脑脊液漏，但是岩骨CT可见同侧的乳突气房气化良好，如果漏液通过岩骨来源，乳突气房内会有液体的密度，会有乳突内粘膜的炎症反应，此患者可以排除（图B）。二是考虑鼻源性，患者病史长达11年，术前的磁共振可见肿瘤体积巨大，还有梗阻性脑积水，长期颅内压增高状态，可能患者本身存在前颅底骨质发育异常，骨质菲薄或缺损，两方面因素导致患者出现脑脊液鼻漏。从术前的骨窗CT可见右侧筛窦及蝶窦内液体密度（图B），前颅底骨质缺损（图C，D），术前磁共振可见有空蝶鞍（图3F），空蝶鞍为长期颅高压结果所致。
图4.A，B术后磁共振，可见肿瘤切除满意，C为术后1个月人面像，面神经功能良好。
基于上述考虑，我们的治疗策略是先手术切除听神经瘤，降低颅高压，观察脑脊液鼻漏的转归情况，如果脑脊液漏不改善，再行脑脊液漏修补术。手术行右侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术，术中见肿瘤与脑干、三叉神经、面神经及后组颅神经粘连紧密，肿瘤全切除，颅内减压充分，面神经功能保护完好。术后患者脑脊液鼻漏明显减少，术前平均每小时出现一次脑脊液漏，术后偶尔出现鼻漏，术后第天开始发热，第4天体温超过38度，直至第11天体温正常。术后第5天腰穿压力10mmH?O，脑脊液白细胞，糖7.99，蛋白3.46，细菌培养阴性。随后住院期间脑脊液鼻漏消失。出院1个月随访未出现脑脊液鼻漏。分析患者术后脑脊液鼻漏消失的原因，一是颅内压下降10mmH?O，二是患者术后出现了发热，脑脊液出现炎症反应，此时出现炎症反应对脑脊液漏的愈合是有利的，脑脊液蛋白增高，聚集于漏口处，炎症反应促进其愈合。
总结本例是听神经瘤术前合并脑脊液漏，其本质是长期肿瘤病史引起脑积水颅内压增高导致脑脊液鼻漏，治疗策略是首先切除肿瘤降低颅压，压力降低促进漏口愈合，此外，脑脊液炎症反应可能有利于漏口的愈合。
往期回顾
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