作者：姚亮，李新明，邓一鸣，孙瑄，马宁
单位：首都医科医院
本周我们汇报一例基底动脉重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。
病例详情患者，男，61岁。主因“发作性头晕、左侧肢体力弱2月余”入院。2月余前无明显诱因出现头晕、左侧肢体力弱，持续1-2分钟自行缓解。医院就诊后上述症状再次发作，过程同前，查头颅MRI未见明显梗死灶（图1）。
图1
头颅MRA及弓上CTA示基底动脉近段狭窄（图2、图3）。
图2
图3
诊断为“短暂性脑缺血发作”，给予双抗、他汀治疗后症状未再发。
患者为进一步诊治于2周前（-11-23）入住我院。
既往史：吸烟20年，病后戒烟。
入院查体：无神经系统阳性体征。ABCD2评分5分。
实验室检查：LDL:1.58mmol/L；血清同型半胱氨酸：26.3umol/L；CYP2C19基因型监测：中等代谢型；血栓弹力图：AA99.1%,ADP54.1%。
超声心动图：射血分数71%。
入院后头CT（-12-8）:未见明显梗死（图4）。
图4
入院后给予双抗抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）等治疗。
DSA提示：左椎优势，右椎动脉开口中度狭窄，基底动脉近端重度狭窄，狭窄率约为85%，狭窄段有AICA发出，左AICA纤细，右AICA起始轻中度狭窄，右AICA供血区域还涵盖右PICA区域，左后交通动脉开放（图5-9）。
图5
图6
图7
图8
图9
术前讨论1.患者系后循环TIA。MRA、CTA、DSA均提示基底动脉下段重度狭窄，基底动脉为责任血管，侧支代偿欠佳，有介入治疗指征。2.治疗策略：患者基底动脉狭窄段有重要的AICA发出，球扩式支架可能导致AICA的闭塞，术中可用稍小直径球囊预扩张，然后予自膨式支架置入，可酌情使用边支动脉保护技术，保护右侧AICA。
3.相关风险：右侧AICA及狭窄邻近区域穿支动脉闭塞；急性亚急性血栓形成。
治疗过程简述全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6FGuiding导引导管至左椎动脉V2段远端，术前造影示基底动脉重度狭窄（图10）。
图10
考虑斑块位于右AICA对侧，未使用边支动脉保护技术。路径图下将Transend微导丝（0.″，cm）放置右大脑后动脉P2段，先予以Gateway球囊（2.25mm×9mm）扩张（图11）。
图11
后放置Wingspan自膨式支架（3.5mm×15mm）。其后造影提示支架贴壁良好，前向血流TICI3级，残余狭窄约15%（图12）。
图12
术后查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图13）。
图13
术后复查头颅CTA示基底动脉支架内通畅，右侧AICA未见闭塞（图14）。
图14
讨论颅内动脉狭窄，如病变毗邻直径较为粗大的边支动脉，可采用边支动脉保护技术以预防干预过程中斑块移位所导致边支动脉闭塞。操作存着一定困难和风险，包括操作失败，边支远端血管损伤等。术者要根据自己的操作经验，术前充分评估狭窄与边支动脉的解剖毗邻关系，边支动脉供血区域远端的侧支代偿情况，再酌情考虑是否使用该项技术。
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