作者
李晓娟，倪晓鸽
单位
医院
脑脊膜膨出是先天性脊柱或颅骨闭合不全形成缺损，脊膜、脑膜或伴神经组织形成囊性膨出。脊膜膨出多见于腰骶部，脑膜膨出多见于枕部及眉间部。其影像图表现为脊柱板闭合不全、颅骨缺损。
案例经过患儿，男，5天，足月顺产，某卫生院出生时可见腰骶部有一成人拳头样大小的囊性肿块并已破裂，给予局部丝线结扎，医院。
住院期间未行手术，其家人发现肿块红肿，局部皮瓣色泽变黑，出现有破溃溢液，伴出血。为求手术转入我院。以先天性脊柱裂，脊髓脊膜膨出伴破溃，感染收入院。
体格检查：T38.9℃；P：次/分；R：30次/分。
入院诊断：先天性脑脊膜膨出破裂合并感染。
入院后相关检查：
6月2日生化：T-B：.9μmol/L↑，D-B：12.9μmol/L↑，GGT：U/L↑，余均正常。
血常规：WBC：25.0×/L↑
中性粒细胞：74.8%↑
淋巴细胞：15.9%↓
RBC：3.30×/L↓
Hb：g/L↓
PLT：×/L↑。
6月9日复查生化：GGT：↑；余均正常。
实验室相关检查：
6月3日行“脑脊膜膨出修补术”（图1-2），
图1术中
图2术后标本
术中（23:05）送检脑脊液培养（图3）
图3脑脊液标本
6月4日06:25（7小时20分）增菌脑脊液培养报阳，直接涂片革兰氏染色：革兰氏阳性球菌，上报危急值。
6月6日药敏结果回报（图4）：屎肠球菌
图4脑脊液药敏结果
6月3日手术、6月5日改用去甲万古霉素之后，患儿体温逐渐恢复正常（图5）。
图5患儿6月2日~6月13日体温变化
用药情况：经验性使用头孢他啶，后根据药敏结果选用去甲万古霉素及对症支持治疗，6月22日康复出院。
案件分析化脓性脑膜炎可致严重后果，因为血脑屏障的作用，药物选择有特殊性。其发病机制为细菌通过血行感染、邻近感染灶直接蔓延和直接感染等多种途径侵犯中枢神经系统。
主要临床表现为发热，头痛，脑膜刺激征阳性。脑脊液白细胞数明显增高，基本全是中性粒细胞。其诊断主要依据临床表现、流行病学资料和病原学诊断。病原学是颅内感染诊断的金标准，进一步菌种鉴定及药敏试验结果可指导治疗。
本例患以先天性脊柱裂，脊髓脊膜膨出伴破溃，感染为诊断收入院。入院体温38.9℃，血WBC：25.0×/L，脑脊液混浊符合细菌性脑膜炎的临床表现。
大夫依据中枢神经感染的特殊性，选用了能够透过血脑屏障并且是杀菌剂的头孢他啶，同时依据流调数据覆盖了无乳链球菌，肺炎链球菌，大肠杆菌。
术中抽取脑脊液送培养，脑脊液打入增菌瓶7小时20分报阳，涂片见到阳性球菌，危急值报临床。
当时血涂片见到阳性链状阳球报临床有可能是肺链，但等第二天转出来的菌直接菌落形态看着是肠球菌，及时报给临床并告诉临床，头孢菌素类对肠球菌是天然耐药，建议更换抗生素。
大夫说等药敏结果出来再调整抗菌药，继续用头孢他啶。直到药敏结果出来是屎肠球菌，改用万古霉素。经治疗后患者康复出院。
查阅资料显示：肠球菌性脑膜炎发病率低，其发病率仅占细菌性脑膜炎的0.3%~4.0%[1]。儿童肠球菌脑膜炎的致病危险因素还包括中区神经系统统结构异常如脑脊膜膨出，脑积水，以及继发于中枢神经系统以外的肠球菌感染或医源性感染[2]。
屎肠球菌脑膜炎患儿的临床特征相对不典型，可能与屎肠球菌系机会致病菌，毒力较弱有关[3]。儿童屎肠球菌脑膜炎以新生儿多见，新生儿屎肠球菌感染容易入颅。多数存在致病高危因素，临床特征可不典型[3]。
对于临床上存在致病危险因素的婴糼儿出现不典型脑膜炎时，应警惕屎肠球菌感染可能及时调整治疗方案，减少并发症及改善预后。
回顾本患者用药及培养情况。本例患者有先天性脊柱裂，脊髓脊膜膨出伴破溃，这是肠球菌感染的高危因素。临床表现有发热，血WBC增高，但无脑膜刺激症，颈项强直等典型症状，符合肠球菌毒力较弱表现。
案件总结儿童屎肠球菌特别是新生儿多见，多数存在高危因素。肠球菌导致脑膜炎很少见，当时没有经验，也没给临床相关提示，临床经验性用药也没有覆盖到肠球菌，直到培养出屎肠球菌查阅文献才发现脑脊液病原菌构成中肠球菌属居第三位[4-5]。
本例患者应是邻近感染灶直接蔓延所致。细菌性脑膜炎病死率高，我们应该了解儿童脑脊液病原菌构成，提高临床诊断效率，降低后遗症发生率和病死率。
[1]DurandML,CalderwoodSB,WeberDJ,etal,Acutebacterialmeningitisinadults—Areviewofcpisodes[J],NewEng1JMed,,(1):21-28
[2]强光峰，胡冰，刘钢，婴儿屎肠球菌脑膜炎一例[J]，中华传染病杂志，，34（11）：-
[3]王丽媛，蔡晓唐，江志凌等，儿童屎肠球菌脑膜炎的临床特征分析[J]，中国当代儿科杂志，，20（3）：-
[4]孙鑫晔，李勇晋，赵伟然等，颅内感染脑脊液常见致病菌及耐药性分析[J]，河北医药，，39（17）：-
[5]武坚锐，孟晋华，徐辉等，-年儿童脑脊液分离菌的构成及耐药性分析[J]，临床医药实践，，24（1）：45-48
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编辑：徐少卿审校：陈雪礼
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