气管内插管并发症
气管插管可能引发多种并发症，可发生在插管期间、插管后、拔管期和拔管后的任何时候，见表35-9。因此，在选用前应考虑其利弊。
一、因喉镜和插管直接引起的并发症
（一）即刻并发症
1.插管后咳呛：气管导管插入声门和气管期间可出现呛咳反应，与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关。轻微的呛咳只引起短暂的血压升高和心动过速；剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛，病人通气量骤减和缺氧。如果呛咳持续不解，可静脉注射小剂量利多卡因或肌松药，并继以控制呼吸，即可迅速解除胸壁肌强直。如果呛咳系导管触及隆突而引起者，应将气管导管退出至气管的中段部位。
2.插管损伤：正确合理进行气管内插管，并发症并不多，即使发生，性质也属轻微。插管创伤严重并发症，包括牙齿脱落，口、鼻腔持续出血，喉水肿及声带麻痹，尤以后二者具有严重性，甚至引起残废或危及生命，故必须重视预防。喉镜片挤压口、舌、牙、咽喉壁可致血肿、裂口出血、牙齿碎裂松动或脱落、咽壁擦伤、腺样体组织脱落；鼻出血；咽下组织裂伤等；偶尔可发生食管或气管破裂而导致纵隔或皮下气肿和气胸，与气管导管探条的使用方法错误有密切关系。对气胸需及时做出诊断和治疗，常用经胸壁第2肋间隙施行胸腔穿刺插管后连接水封瓶引流，以使肺脏复张。
3.心血管系交感反应：也称插管应激反应，表现为喉镜和插管操作期间几乎无例外地发生血压升高和心动过速反应，并可诱发心律失常。采取较深的麻醉深度、尽量缩短喉镜操作时间、结合气管内喷雾局麻药等措施，应激反应的强度与持续时间可得到显著减轻。插管应激反应对循环系统正常的病人一般无大影响，对冠状动脉硬化、高血压和心动过速病人则有可能引起严重后果。
例如心肌缺血和梗塞、恶性心律失常（如多源性室性早搏和室性心动过速等），在氟烷麻醉时尤其明显，与氟烷促使儿茶酚胺释放、心肌应激性增高有关。对心血管病病人需要重视插管应激反应的预防，如插管前适量应用麻醉性镇痛药（常用芬太尼）以加深镇痛；喉镜插管前施行几次过度通气以增加氧合；喉头气管内喷雾局麻药以减轻惠及喉镜插管刺激等。
此外，有人主张应用药物性预防措施，但确切效果都尚在验证中。例如有人在插管前即刻用4%利多卡因喷雾喉头气管，认为不能完全制止循环应激反应，但在放置喉镜前1min静脉注射利多卡因1mg/kg，则有明显减轻心血管系应激反应的效果，可能与利多卡因加深全麻和抑制气道反射的作用有关。选用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能阻滞药或钙通道阻滞药等药，应以效能强和时效短的药物为准，其预防效应能尚需进一步细致的验证。
4.脊髓和脊柱损伤：对伴有颈椎骨折和脱位、骨质疏松、骨质溶解病变和先天性脊柱畸形病人，在喉镜插管期间，因采用过屈和过伸的头位，可能会引起脊髓和脊柱损伤，应注意防范。对此类病人应尽量选用纤维光束喉镜插管或盲探经鼻插管，插管期间切忌任意转动颈部。
5.气管导管误入食管：较为常见，常引起麻醉死亡，关键在能否及时迅速做出识别。如若延误判断时间，即意味着病人致命性缺氧性死亡。
（1）气管导管误插食管的第一个征象是听诊呼吸音消失和“呼出气”无CO2；施行控制呼吸时胃区呈连续不断地隆起（胃扩张）；脉搏氧饱和度骤降；全身紫绀；同时在正压通气时，胃区可听到气泡咕噜声。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔出导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，以保证供氧排碳，在此基础上再试行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃内积气。
（2）不能及时发现导管误插食管，势必造成严重缺氧，并迅速演变为心跳骤停，这是麻醉死亡最常见的原因之一，也是导致法律纠纷的主要事由。在多数情况下导管误入食管很容易被识别，但偶尔即使有经验的麻醉科医师也不易立即识别出来，特别是插管前已过度通气氧合者，缺氧征象和脉搏氧饱和度急剧下降以及心电图改变均可能延迟出现，特别是脉搏氧饱和度骤降常滞后30~60s出现，因此使及时判断发生困难。监测呼出气CO2是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法，呼出气CO2缺如是即刻反应，因此具有明确诊断的实用价值，是最关键性的诊断措施。
6.误吸胃内容物：对误吸并发症应引起高度重视。清醒插管和快速诱导插管期间，伴用Sellik手法（将喉结往脊柱方向压迫，以压扁食管上口的手法）是最有用的防止措施。清醒插管时采用纤维光束喉镜可能有其实用价值。容易诱发胃内容物返流和误吸的因素较多，常见的有部分呼吸道阻塞、面罩麻醉时气体入胃、麻醉药的药理作用、喉防御反射尚未恢复前拔管等；术前饱食、胃肠道梗阻也是诱发误吸的危险因素。
7.喉痉挛：麻醉期间的疼痛刺激，浅麻醉下或不用肌肉松弛药的情况下试图气管插管，拔管后气道内仍存留血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。
二、导管留存气管期间的并发症
（一）气管导管固定不牢
气管插管成功后，导管和牙垫一般都可用胶布将其一并固定在面颊部皮肤。手术中因导管固定不牢而脱出气管，可发生窒息危险。因此，必须重视气管导管的固定措施。手术中因口腔分泌物众多；取俯卧、坐位、头过度屈曲或深度头低脚高位体位；手术者需要经常改变病人体位或头位者，都应在沾胶布之前，先将面颊唇局部的皮肤用安息香酊（benzointincture）擦拭干净后再粘贴，还可加用脐带绕颈式固定法，（即先在气管导管平齐门牙的水平处扎以线绳，然后再将线绳绕至颈后加以扎紧）。对颌面部手术可加缝线固定法，即先将导管用缝线扎紧，然后再将缝线固定于门牙或缝于口角部。同样，对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。
（二）导管误插过深
导管误插过深可致支气管内插管。导管插入过深有时可因头位改变过屈、深度头低脚高体位等引起。预防：导管插过声门进入气管的长度，必须避免盲目施行，必须在直视下插入，可避免过深或过浅。一般以导管前端开口位于气管的中部为最佳位置，成人约为5cm长，小儿约2～3cm。
三、拔管后即刻或延迟性并发症
（一）喉水肿、声门下水肿：
主要因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。喉水肿较为常见，一般对成人仅表现声嘶、喉痛，往往二、三天后可以自愈。由于婴幼儿的气管细、环状软骨部位呈瓶颈式缩窄，因此一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往足以引起窒息致命。小儿拔管后声门下水肿，主要表现为拔管后30min内出现，先为轻度喉鸣音，2～3h后逐渐明显，并出现呼吸困难征象。因小儿声门裂隙细小，水肿，呼吸困难征象发生较早，大多于拔管后即出现，如果处理不及时，可因严重缺氧而心跳骤停。关键在于预防，包括恰当选择气管导管尺寸、避用套囊插管、插入过程掌握毫无阻力的原则、手法轻巧温柔。
一旦发生，应严密观察，并积极处理：①吸氧；②蒸汽雾化吸入，每日三次；③静脉滴入氟美松(地塞米松)2.5～10mg或氢化可的松50～mg。④应用抗菌素以预防继发性肺部感染并发症。⑤病人烦躁不安时，可酌情应用适量镇静药，使病人安静，以减少氧耗量。如肌注哌替啶0.5～1mg/kg，或安定0.2mg/kg。⑥当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显、血压升高、脉率增快、大量出汗或紫绀等呼吸道梗阻时，应立即作气管切开术。
（二）声带麻痹：插管后并发声带麻痹的原因尚不清楚。单侧性麻痹表现为声嘶；双侧性麻痹表现为吸气性呼吸困难或阻塞，系松弛的声带在吸气期向中线并拢所致。大多数的声带麻痹原因不清楚，通常都是暂时性麻痹。套囊充气过多可能导致喉返神经分支受压，被视作为一个诱因。
（三）感染、气管炎：鼻腔插管后可发生颌窦炎和咽壁脓肿。经鼻插管后出现菌血症者，较经口插管者为常见。
（四）咽喉痛：咽喉痛是气管插管后最常见的并发症，有时很严重，于头颈部手术后的发生率最高。喉头炎表现为声嘶和咽喉痛，但均为暂时性的，恢复良好，一般无需特殊处理。
注：本文摘录于《现代麻醉学》第三版,转载请注明出处！
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