各位医师周末好，本期骨医小灶大医院骨科的孙长鲛医师。
先天性或发育性髋关节发育不良的治疗与年龄有关，大厨根据年龄设计了5个治疗组，本期介绍新生儿组（出生～6月龄）、婴儿组（6～18个月龄）。
新生儿组（出生～6月龄）①对于从出生～6月龄，应用连衣挽具(Pavlikharness)治疗的成功率为85％～95％。应用连衣挽具后，可以观察到4种基本的持续脱位类型，即向上、向下、向外和向后脱位。如果向上脱位，需要额外增加屈髋；向下则减少屈髋；在开始穿戴连衣挽具时就应该发现向外脱位，只要X线片或超声波检查证实股骨颈正对着Y形软骨的方向，股骨头可逐渐复入髋臼内。持续后脱位则很难处理，使用连衣挽具治疗往往不能成功。后脱位通常伴有内收肌紧张，在后侧触摸到大粗隆可作出诊断。
②在使用该方法时要求注意每个环节，因为有包括股骨头的缺血坏死的潜在并发症。为确使（髋关节）稳定而采取过度外展不可接受，即使（双髋关节）完全处于内收状态下，也应保持双膝关节相距3～5厘米（图6、7）。
③连衣挽具应该全天穿戴，直到获得髋关节稳定为止，即Barlow试验和Ortolani试验阴性。穿戴连衣挽具期间，应该每周检查病人1～2次。在治疗期间可以通过X线片或超声波检查来确认髋关节的位置，X线片在随诊时用于：治疗开始后立即摄X线片，每次大范围调整连衣挽具后、穿戴1个月后、患儿6月龄时和1岁时都应摄X线片。
④随着患儿年龄的增长，软组织挛缩的出现，以及髋臼的继发性改变，连衣挽具的成功率将逐渐下降。同时连衣挽具很难用于3～6月龄会爬行并有软组织挛缩的患儿，如果属于畸形型脱位也不能使用连衣挽具。（畸形型髋关节脱位有时是出生之前发生的一种病变，导致明显的解剖变形，并难以治疗。通常合并多发性关节挛缩症、Larsen综合症、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒，多为不可复性脱位。X线检查可显示股骨头向外上脱位）
⑤如果上述任何类型的脱位或半脱位持续存在3～6周，应放弃用连衣挽具的治疗，改用牵引、闭合复位或切开复位和石膏固定。
图6正确穿戴的连衣挽具
图7A,2月龄男性婴儿的发育性髋脱位。B,连衣挽具治疗后5年。
婴儿组（6～18个月龄）此阶段患儿通常可见肢体短缩、被动外展活动受限和Galeazzi征阳性。如果患儿正在学走路，可能出现臀肌失效（Trendelenburg）步态。X线改变包括股骨头骨骺骨化延迟、股骨头向外上方移位和发育不良的浅髋臼。
这个年龄组的治疗应该遵循一个标准方案，包括充分的术前牵引、内收肌切断、闭合复位和关节造影，或者闭合复位失败后进行切开复位。术前牵引、内收肌切断和轻柔的闭合复位，以及在可接受的“安全区”内固定，则特别有助于预防股骨头缺血坏死。
1术前牵引
①预备性牵引对减少缺血坏死发生率和促进复位的作用尚有争论，主要表现是采用皮牵引还是采用骨牵引；家庭牵引和住院牵引那个更好；而且对牵引重量、最有效的牵引方向和牵引时间的长短也有不同的意见。
②尽管存在争论，如果牵引即使能够减少缺血坏死危险的作用较小，对顺从的儿童和受到良好教育的父母，在家中进行皮牵引，即能让患儿生活在家庭环境里，又节约了住院费用。
2内收肌切断术
在无菌条件下经皮内收肌切断，适用于轻度内收肌挛缩者。对于较长时间的内收肌挛缩，则应选择经一小的横行切口切断内收肌。
3关节造影术及闭合复位
①手法复位后不稳定或者当股骨头不能达到中心性复位时，关节造影特别有用。（图8、9）
②“安全区”概念，可用于确定内收和外展的范围，在此范围内股骨头保持复入髋臼的位置。（图10）
③内收肌切断前后和关节造影前，应在临床上仔细的评价复位情况。因为一旦关节囊因注入造影剂而膨胀，再作临床检查则很困难。
图8A,于髂前上棘下方、股动脉外侧一横指处，插入22号脊髓穿刺针作关节造影。B,在尸体剖检标本中，可以看到在髋关节如下区域容易注入造影剂，即髋臼盂唇下方、内外侧关节陷窝和股骨头软骨部分与骨化的交界处。
图9A,5月龄女性儿童的发育性右侧髋脱位。B,不可复性右髋关节脱位术中关节造影，显示染色池过宽。C,同一个病人4岁时，注意右髋遗留轻度髋臼发育不良。D,18月龄女性儿童，不可复性右髋关节脱位的关节造影，显示关节囊狭窄和盂唇肥大
图10用于确定先天性髋脱位闭合复位可接受的“安全区”
④确定复位稳定后，于髋关节屈曲95°、外展40～45°的位置，使用髋人字石膏固定。髋人字石膏固定需要持续4个月，可于2个月时在全身麻醉下更换一次石膏，并摄X线片或关节造影证实股骨头已解剖复位。坚持临床和X线片随访，直到认为髋关节正常为止。CT扫描和MRI有助于评价石膏固定后的复位
图11用于先天性髋脱位的石膏技术
4切开复位
①对试图用轻柔的操作进行闭合复位而失败者，则有切开复位的手术指证。
②主要根据病理改变而不是病人年龄选择外科治疗，因为小于6月龄的儿童可能需要切开复位，偶有18月龄的儿童的闭合复位也可能成功。
③可通过前侧、前内侧和内侧入路进行切开复位，外科医生可根据个人的经验和脱位的类型选择手术入路。
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下期预告第二期III：髋关节发育不良的治疗（幼儿组，儿童组，青少年组）
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