作者：医法汇
案情简介
产妇刘女士因“孕2产1，孕39+4周，无产兆”医院处待产。次日在蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉行子宫下段剖宫产术，术娩一足月女婴。术后刘女士右下肢无力，右脚不能向上弓脚背，腰痛难忍，后诊断为脊髓神经损伤。因无明显好转，医院进行康复治疗，出院诊断为产后出血、脊髓神经损伤。医院住院治疗，医院，经专科检查病情为：双下肢肌肉萎缩，双下肢肌力0级等。诊断为马尾神经损伤、截瘫、日常生活活动能力障碍、二便功能障碍等。
医院医疗行为不当造成损害，起诉要求赔偿万余元。甲医院反诉刘女士支付医疗费及返还借款共计83万余元。
法院审理
诉讼中刘女士申请医疗损害司法鉴定，甲司法鉴定所认为被鉴定人脊柱轻度侧弯，单纯脊柱轻度侧弯不是蛛网膜下腔阻滞的禁忌症，但医方未进行相关检查及会诊，没有除外脊柱畸形是否合并脊髓畸形，在应该知晓被鉴定人存在脊柱畸形且在没有排外麻醉禁忌症的情况下，直接选择蛛网膜下腔阻滞的麻醉方式，医方麻醉方式的选择不慎重，存在医疗过错，与被鉴定人目前脊髓神经损伤的损害后果存在因果关系。在伤残等级评定上，认为目前其遗留的后遗症为：双下肢瘫（左下肢左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级），符合七级伤残（赔偿指数40%）。
因鉴定期限较长，刘女士认为其目前的康复效果不明显，且身体状况继续恶化，鉴定意见确定的伤残等级已明显偏低，故申请对其伤残等级进行重新鉴定。8个月后，乙司法鉴定中心重新鉴定意见为：刘女士截瘫（双下肢肌力Ⅰ级）构成一级残疾。
原一审根据司医院赔偿刘女士误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计万余元。双方均不服提出上诉，甲医院在上诉中提交了《医院投诉乙司法鉴定中心问题的答复》，证明乙鉴定中心违反了《司法鉴定程序通则》的规定，已被责令进行限期整改。原二审认为原判决认定事实不清，撤销原判，发回重审。
一审法院认为，因乙司法鉴定中心鉴定过程存在瑕疵，经法院释明，双方均不要求进行重新鉴定，目前不能确定刘女士赔偿损失的具体数额，故对刘女士的诉讼请求不予支持。刘女士若有新的证据足以证实被告的过错程度、原告的具体损失数额，可以另行主张权利。医院的反诉请求，因其不能提供证据证实其不存在医疗过错，以及若存在医疗过错的情况下应向刘女士赔偿损失的具体数额，故对其反诉请求也不予支持。判决驳回双方的诉讼请求，双方不服提出上诉。
二审法院认为一审法院向双方当事人释明后判决驳回刘女士的诉讼请求并无不当，医院的反诉请求是否成立亦建立在针对刘女士的鉴定结论基础之上，在重新鉴定无法进行的情况下，一审法院驳回反诉请求亦无不当，因此，判决驳回双方上诉，维持原判。
法律简析
《侵权责任法》实施后，医疗损害责任纠纷的举证规则回归“谁主张、谁举证”的本源，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，除了应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外，还需要提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。
在司法实践中，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力。而患者处于相对的弱势地位，患者证明医务人员存在过错比较困难，为了平衡医患双方的利益，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款明确规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。如果医方主张不承担责任，应当举证证明患方存在不配合医方进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务以及限于当时的医疗水平难以诊疗等方面的证据。否则，人民法院一般会根据鉴定机构做出的鉴定意见作为认定事实的依据，判决医方是否承担医疗损害赔偿责任。
医疗损害责任纠纷案件诉讼周期长的原因大多存在于司法鉴定机构鉴定期限过长。虽然《司法鉴定程序通则》规定了“司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起三十个工作日内完成鉴定，鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊技术问题或者鉴定过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时限可以延长，延长时限一般不得超过三十个工作日”。但是诉讼实务中存在着鉴定机构滥用延长鉴定时限导致诉讼周期过长的现象存在，这在一定程度上影响了法院审判工作的正常进行，导致诉讼效率降低，医患矛盾长期得不到解决。
为规范司法鉴定机构鉴定周期过长的问题，年5月1日修订实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对此做出专项规定，鉴定人应当在人民法院确定的期限内完成鉴定，并提交鉴定书。鉴定人无正当理由未按期提交鉴定书的，当事人可以申请人民法院另行委托鉴定人进行鉴定。人民法院准许的，原鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。
本案中存在乙司法鉴定中心因其出具的司法鉴定意见书违反《司法鉴定程序通则》而被司法行政部门责令整改的问题，这在情况下，该鉴定中心出具的鉴定意见就不能作为认定案件事实的证据。对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，也就是本案的患者刘女士，应当提出重新鉴定申请，否则由于未鉴定而致使待证事实无法查明的，其应当承担举证不能的法律后果。而作为乙司法鉴定中心，因其鉴定程序违法，导致重新鉴定的，其已收取的鉴定费用依法应当予以退还。
据医法汇团队《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，年度人民法院二审中的争议焦点主要集中体现在医方诊疗行为的过错及过错参与度、赔偿项目及计算标准、鉴定意见（含医疗事故鉴定）应否采信及举证责任分配等几个方面。二审判决驳回率为79%，改判率仅为21%。根据该数据，可以看出医疗损害责任纠纷案件在二审程序中依旧存在改判难的特点，因此，医患双方需要重视一审程序中的举证和抗辩，摒弃把案件拖到二审寻求改判的诉讼心理。
本案中人民法院直接判决驳回医患双方的诉讼请求是值得商榷的。人民法院一方面没有支持患者刘女士的诉讼请求，另一方面又告知刘女士若有新的证据足以证实被告的过错程度、原告的具体损失数额，可以另行主张权利，有浪费司法资源之嫌。本案已历经人民法院一审、二审、重审一审、重审二审四次审理，基本案件事实已经清晰明了，且医患双方对甲司法鉴定中心的“医方麻醉方式的选择不慎重，存在医疗过错，与被鉴定人目前脊髓神经损伤的损害后果存在因果关系”的鉴定意见均予以认可，已经查明医方诊疗行为存在过错，且该过错与患者损害存在因果关系。医患双方目前争议的焦点仅仅是刘女士的具体伤残等级问题，在医患双方均不提出鉴定申请的情况下，人民法院应当依职权委托鉴定，这样既可以避免双方当事人的诉累，也可以节省司法资源，有效的化解医患纠纷。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）