导语：我国是全球范围内30个结核病高负担国家之一，据统计，中国约有90万结核患者。结核性脑膜炎是结核病的最严重形式，其致死率和致残率高，严重影响人类健康。结核性脑膜炎的及时发现及处理与患者之后的生活质量明显相关，因此对于在结核性脑膜炎患者中的脑梗死的预防、诊断和治疗是一个相当严重的议题，及时规范抗结核治疗和有效的支持治疗，是改善结核性脑膜炎预后的重要措施。
01结核性脑膜炎的杀伤力有多大？从认识疾病开始，走进脑膜炎的世界
1、什么是结核性脑膜炎？
结核性脑膜炎是结核病最严重的肺外表现形式，是一种临床常见的重症中枢神经系统感染性疾病。结核性脑膜炎发病率约占所有结核病的1%，约占肺外结核的5%，其病死率在发展中国家高达69%，部分存活患者留有不同程度后遗症。
结核性脑膜炎在所有人群中皆可发病，小于5岁的儿童和免疫缺陷的患者发生中枢神经系统结核的风险更高，如人类免疫缺陷病毒感染者，使用糖皮质激素或肿瘤坏死因子治疗的患者。约10%的人类免疫缺陷病毒感染者发生结核性脑膜炎。
2、结核性脑膜炎的临床症状
结核性脑膜炎的主要临床表现包括结核毒血症状，颅高压症状，脑膜刺激征，神经系统功能障碍等。结核毒血症状表现为发热、乏力、盗汗、体重下降等，发热常为午后低热。颅高压症状表现为头痛、恶心呕吐。神经系统功能障碍可表现为意识障碍、外周神经功能障碍、颅神经麻痹、癫痫发作等。
脑膜刺激征是脑膜受到刺激后出现的临床体征，是结核性脑膜炎重要的临床表现，其表现为颈强直，即去枕平卧后被动屈颈时抵抗力增强；克氏征阳性，即患者去枕平卧，一侧髋关节、膝关节屈曲成直角，被动小腿伸膝受阻或伴有疼痛感；布氏征阳性，即去枕平卧双下肢伸直，被动颈前屈时双髋关节、膝关节屈曲。
3、结核性脑膜炎的诊断
结核性脑膜炎的诊断困难，主要根据患者的病史、临床症状与体征、脑脊液检查、影像学检查等诊断，但由于患者不同的免疫状态、感染结核菌数目、病程演变等，结核性脑膜炎临床表现和脑脊液改变常不典型，易导致误诊和漏诊，从而延误疾病的诊断与治疗。
头颅影像学可显示结核性脑膜炎的病理改变，对结核性脑膜炎早期诊断具有重要价值。临床常用于结核性脑膜炎的影像学检查为头颅CT及磁共振成像。结核性脑膜炎头颅影像学最常见的四个特征为脑基底膜强化及渗出物、脑积水、脑梗塞和结核瘤形成，这些特征可单一存在，也可同时存在。
02还有哪些关于结核性脑膜炎的小知识？以下3点值得了解，避免误区
1、结核性脑膜炎的发病机制
患者机体内结核分枝杆菌进入血液循环，形成结核菌血症，经血循环播散至脑膜或脉络丛血管膜，引发结核性脑膜炎；肺结核患者结核分枝杆菌感染入血后发生隐匿的血行播散，排出大量结核菌至蛛网膜下腔，而引发结核性脑膜炎发病。另外，结核性脑膜炎亦有可能为结核邻近病灶直接蔓延至脑膜所致，如脊椎、颅骨或中耳、乳突等部位结核。由于充血水肿及炎性渗出的缘故，导致脑膜产生不少结核结节及大量渗出物集聚于蛛网膜下腔。
2、结核性脑膜炎的分类
结核性脑膜炎大致可以分为以下几类，首先是脑脊液中发现抗酸杆菌，脑脊液中培养出结核分枝杆菌，或脑脊液中结核分枝杆菌核酸扩增试验阳性，在符合结核组织学改变的脑或脊髓中找到抗酸杆菌，患者伴有提示性症状或体征和脑脊液改变，可称为明确的结核性脑膜炎。如何患者影像学结果在10分以上，并且排除其他疾病可能，则可判断为高度可能的结核性脑膜炎。10分以下为可能的结核性脑膜炎或者非结核性脑膜炎。
3、结核性脑膜炎常见并发症
结核性脑膜炎常见并发症为脑积水、脑梗塞和结核瘤形成。梗阻性脑积水占结核性脑膜炎所致脑积水的20%，大部分为不完全性梗阻，多在1周内发生脑疝而死亡。结核性脑膜炎合并脑梗塞的发生率为13%-57%，特别在病情严重患者中。结核性脑膜炎合并脑梗塞患者的病死率是未合并脑梗塞患者的3倍。
当可溶性结核抗原与致敏淋巴细胞作用，刺激机体产生免疫复合物沉积于毛细血管壁基底膜，并激活补体系统，造成颅内血管的管壁受损；当受损的血管上皮释放自身抗原，产生抗原抗体反应，进一步损害血管，引起免疫反应性血管炎。疾病早期颅内血管出现急性动脉炎的表现，随后淋巴细胞和结缔组织逐渐增加，导致病变部位的管腔狭窄甚至闭塞，造成血栓形成，最终导致脑梗塞发生。
03结核性脑膜炎患者应该如何治疗？以下3点需要知道，与疾病说再见
1、抗结核治疗
抗结核治疗是结核性脑膜炎治疗的基础。目前WHO建议所有结核性脑膜炎患者使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2个月，然后使用利福平和异烟肼治疗10个月，但该方案没有考虑抗结核药物穿透血脑屏障能力的差异。异烟肼可自由穿透血脑屏障，是结核性脑膜炎治疗的关键药物，具有强大的杀菌活性。
利福平不能穿透血脑屏障，脑脊液浓度仅血浆浓度的15%左右。然而这一结果并不能反映具有活性的利福平在脑脊液含量，因为未与蛋白结合的利福平具有活性，而在血浆中大部分利福平是与蛋白结合的，而脑脊液中与蛋白结合含量少。
2、糖皮质激素
糖皮质激素可减轻炎症反应，减少脑水肿和脊髓水肿，降低颅内压，减少小血管的炎症，以及脑部组织血流减慢而造成的损伤。但糖皮质激素也可能通过抑制免疫系统而对人体造成伤害：可能抑制结核感染的症状，促进细菌无限制生长和细菌负荷的增加；减轻脑膜炎症，降低药物穿过血脑屏障进入蛛网膜下腔的能力。
使用糖皮质激素辅助治疗结核病脑膜炎，但糖皮质激素改善临床预后的机制仍尚不明确。近期研究的重点是鉴定免疫反应基因中的遗传多态性，特别是白三烯A4水解酶启动子的识别单基因多态性，其在促炎和抗炎类花生酸的平衡中发挥作用。
3、并发症治疗
脑积水是结核性脑膜炎常见并发症之一，可分为交通性脑积水和非交通性脑积水，交通性脑积水更为常见。脑室腹腔分流术和内窥镜下第三脑室造口术是外科治疗的有效手段，结核瘤可与结核性脑膜炎同时发生或独立发生，临床表现依部位而定，包括癫痫、局灶性神经功能障碍或因脑积水或肿块效应引起颅内压升高症状。
结核瘤的主要治疗手段仍然是抗结核治疗，其持续时间尚有争议，目前在这方面缺乏证据，一般认为四种抗结核药物治疗持续18个月或直到结核瘤消退。立体定向开颅术切除浅表小结节瘤和显微外科手术是目前常用的方法。阿司匹林具有抗血小板聚集、抗炎和抗氧化的特性，可降低患者3个月的病死率和卒中发生率。
结语：结核性脑膜炎临床特征多样，部分患者缺乏典型临床表现，临床诊疗中应予重视。脑脊液检查及头颅影像学是结核性脑膜炎诊断的重要手段。结核性脑膜炎早期诊断与治疗具有重要意义。选择合适的药物，制定更加有效治疗方案，对于结核性脑膜炎并发症的治疗，在对症支持治疗的同时需鉴别病因，综合管理，必要时手术干预。