浙江萧山初中女生患狂犬病的感染时间和传染源并未确定
近日，网曝浙江萧山一位初中女生患狂犬病已经处于脑死亡状态。
后经媒体追踪，相关部门证实了该病例的真实性，并且女生仍在ICU病房处在昏迷状态。
根据《杭州市萧山区疾病预防控制中心简报》介绍，女孩与11月6日开始出现症状，未就诊。
8日凌晨症状加重，上午就诊被收入院治疗。
8日晚，病情恶化，被收入儿科ICU病房治疗。
13日开始逐渐进入昏迷状态，16日出现瞳孔散大，目前已处于脑死亡状态。
到此时，该患者的病因未得到确诊。
到17日，医院采集其唾液、脑脊液等标本送华大基因进行高通量基因检测。
19日，华大基因报告从其唾液标本中检出狂犬病病毒基因阳性，而被确诊为“狂犬病”。
这个病例在陷入昏迷之前没有出现恐水、畏光等惊恐症状，但病程过程符合狂犬病的表现，而且从唾液检测到狂犬病核酸阳性，基本可以确定诊断。
但是，女孩是什么时候被传染上病毒的呢？并不能确定。
根据简报介绍，年内女孩家先后养过两条狗。
3月曾从外捡回一条流浪狗，因该犬在4月出现乱咬犬笼等状况而被丢弃，不知去向。
家属否认女孩曾被该犬伤害过。
5月又从朋友处带回一只小狗。
女孩的弟弟曾在9月份被该犬咬伤，当时及时注射了狂犬病疫苗。
而女孩曾向家长说起自己在7月也曾被该犬伤过。
这里，文件的描述缺乏时间信息，容易引起歧义。
一个关键信息是，女孩是什么时间向家长说起自己被狗伤过的？
是在她弟弟被咬伤后，还是7月份被伤的当时？
如果是前者，那女孩向家长的“说起”就是追溯性的，“未被重视”，指的是她自己没有重视，没有就诊；
如果是被伤后立刻向家长“说起”，家长未予以重视，才存在有些网友脑洞出来的重男轻女的可能性。
而从简报的描述看，似乎更应该是前者。
但是，不管怎么说，都可以排除女孩的狂犬病是由7月份那次被狗伤害所致。
为什么这么说呢？
只有病犬才能外排和传播狂犬病病毒
尽管，狗不是狂犬病病毒的唯一宿主；有些宿主感染病毒后也可以一直携带而不发病。
但是，狗和人一样，一旦感染狂犬病病毒，最终必将会发病。
目前还没有证据证明依靠自身的免疫系统可以清除病毒，这是因为病毒在进入中枢神经系统引发疾病发作前沿着神经轴索上行，一直处在免疫系统的监视盲区。
更为重要的是，也只有已经发作狂犬病的病犬才会经过唾液向体外排放并传播狂犬病毒。
这是因为，狂犬病本质上是狂犬病病毒引发的脑脊髓炎症，在病毒进入中枢神经系统之前不会发病。
而病犬唾液中的病毒是在发生狂犬病病毒性脑脊髓炎症后，病毒从脑内通过颅神经进入到唾液腺，并经过主动分泌进入口腔内的唾液的。
这就意味着，没有发病的犬（哪怕是体内有病毒，还处在还没有发病的潜伏期）不会向外排病毒；
向外排毒并能传染狂犬病的必然是发病的病犬。
狂犬病十日观察法
而狗一旦发作狂犬病，也像人一样，如果不经过有效治疗（具体说就是ICU的生命支持治疗），绝大多数会在5到7天内死亡，自然状态下没有发作狂犬病的人或狗可以活过10天。
这一科学事实最重要的意义在于，一旦被狗咬伤，千千万万不要立刻扑杀、丢弃伤人的狗，即使是流浪狗也应该尽可能找到，继续饲养，至少观察10天。
如果在观察期间，狗发病死亡，说明被该犬所伤的人很可能接触到了病毒，需要更加小心。
相反，一旦观察超过10天，狗狗却安然无恙，说明并非病犬，被伤者没有被传染上的可能。
当然，在被伤后，首先应该严格遵循相关医学指南的建议处理伤口，接种狂犬疫苗或/和狂犬病免疫球蛋白。
观察10天后，狗狗安然无恙，后续的狂犬病疫苗可以不再继续注射。
这就是WHO推荐，国际上通行的狂犬病十日观察法。
狂犬病处置的十日观察法的科学基础十分坚实，但国内很多医生，包括专门从事防疫工作的公共卫生医生并不接受。
即使在这种情况下，不要立刻扑杀、丢弃伤人的狗的意义也十分重大。
即使出于格外的小心，继续接种完后面的狂犬疫苗，只要伤人的狗活过10天，至少可以给予被伤者以巨大的心理安慰，不需要像现在很多人那样，一次被狗咬伤，终生都活在担心狂犬病发作的焦虑中。
萧山女孩被传染上狂犬病的时间和传染源未确定
回到萧山狂犬病女孩事件，被怀疑传染给女孩狂犬病的狗一直没有发病，直到女孩发病后，也就是11月6后才被丢弃，不知去向。
这足以说明，女孩的狂犬病绝对不是家中的这条狗传染的，因而，女孩染上狂犬病是在另外的时间，并且另有其他传染源。
并非只有狗咬伤才传播狂犬病
如前所述，狗并非狂犬病病毒的唯一宿主，因此很多动物都可以传播这种病毒。
但是，在包括印度、我国等亚洲狂犬病疫区，几乎所有的狂犬病都是由狗传播的。
但是，并非只有被病犬咬伤才能传染狂犬病，传染上狂犬病病毒的关键点在于有伤口，即皮肤、粘膜有破损部位接触到狂犬病病毒，病毒才能得以“乘虚而入”，进入体内。
比如，有破损的皮肤部位被病犬舔舐，与病犬接吻（包括牙龈在内的口腔内黏膜往往总是存在伤口），尽管没有被咬伤，一样可以被传染病毒。
这也是医学指南中将存在破损的皮肤部位被犬舔舐列为最高等级的三级暴露，需要进行最严格处置的原因。
因此，萧山狂犬病女孩，基本可以除外被家养的第二条狗传染，具体的传染源和传染时间都没有确定。
特别是，这个家庭不断养狗，说明家庭成员对狗都比较亲善，在外也可能同样喜欢亲近狗，这就增加了被不确定传染源传染上狂犬病的机会。
狂犬病潜伏期的难以确定性
很多狂犬病患者的传染源和接触时间难以确定的另一个重要原因是，狂犬病潜伏期存在巨大的可变性。
医学文献统计显示，狂犬病潜伏期时间范围从5天到数年不等，超过半数在31到90天之间。
其中，约30%在30天之内，54％在31-90天之间，15％超过90天，超过1年的仅有1％。
而这些潜伏期的确定也往往是通过患者或者家属的“回忆”确定的，因此，本身就存在一定不确定性。
尤其是，超长的潜伏期往往更难以确定。
比如，年的一份医学文献上报告印度1例潜伏期疑似超过25年的狂犬病病例——之所以说是疑似，是因为并不被承认。
一位48岁因狂犬病死亡的男子，在发病后较长时间内尚能保持清醒，据他自己回忆，他只在23岁时，即25年前曾经被狗咬伤过1次，当时没有接种狂犬病毒疫苗；此后，他再也没有被狗咬伤过。
医生以此认为该患者狂犬病的潜伏期可能超过25年。
遗憾的是，由于法医将该患者死后的大脑标本使用了10％福尔马林固定，失去了通过分子病毒学和分子遗传学进行潜伏期分析的可能。
因此，这个狂犬病病例超过25年的超长潜伏期仅仅依赖于患者对病史的回忆性描述推定，缺乏充足的证据，而未被公认。
已知，有时候，接触狗以外的动物，甚至没有明显咬伤史也有感染病毒的可能。
因此，依赖于暴露史回顾推定的潜伏期并不完全可靠。
有的病例，即使使用了分子遗传学分析方法，仍难以确定确切的潜伏期。
比如，年澳大利亚报道的1例10岁狂犬病病例。
这是一位越南移民女孩，于年移民到澳大利亚。
由于澳大利亚是非疫区，此前仅在年诊断过一例旅游者狂犬病病例。因此，基本可以排除在澳大利亚感染的可能，而是在移民前感染的。
这一点也经过了遗传分子学的证实，女孩体内狂犬病病毒带有越南地区流行病毒的分子特征，从而推定女孩的狂犬病是在越南境内感染，潜伏期至少6.5年。
但是，时隔16年后，年进行的进一步分析发现，女孩的狂犬病病毒也带有在香港流行的狂犬病病毒的遗传特征。
而进一步的流行病学调查发现，女孩在随其家人移民澳大利亚之前曾经在香港居留过一段时间，尽管在港期间没有被狗咬伤的病史，但也不除外在香港感染的可能。
这也就意味着，如果是在香港感染，潜伏期则应该在4.5-6年之间。
由此可见，狂犬病的潜伏期并不是那么容易确定，也并非只有被狗咬伤才会被传染。
因此，浙江萧山女孩的狂犬病传染源和感染时间都没有确定，反正不是由最近才丢弃的那条7月份伤过她的狗传染的。
被狗伤害后，不要立刻扑杀或丢弃，也不是只有被咬伤才能传染狂犬病
最后，就这个病例可以给我们提供的启示是，提醒人们注意，一旦被狗伤害，必须立刻就诊。
不管是不是被咬伤，也不过有没有伤口，伤情如何，需要如何处理，不要自己判断，把这种专业的事情交给专业人员。
同时，被伤害后，不要立刻扑杀或丢弃伤人的狗，即使是流浪狗也应该尽可能找回，并继续饲养，至少观察10天。
这样做至少获得一个巨大的好处，一旦观察超过10天，狗没有发病死亡，就能证明这一次被伤害绝无被传染狂犬病的可能，从而避免一次被狗伤，终生受狂犬病发作担忧困扰的“狂犬病恐惧症”。