编译：纪瑞华；点评：宋哲明
海军医院
背景与方法
对颈椎损伤患者实施气管插管需特别注意，因为操作引起的颈部过度活动可能直接导致继发性神经损伤，所以通常建议在对患者头颈部行手法固定充分保持颈椎轴线稳定的基础上实施气道操作。然而，对颈椎不稳定的患者应用手法头颈部固定不可避免地限制了颈椎的屈曲和头部伸展，导致使用直接喉镜进行气管插管失败率更高。于是人们开始借助视频喉镜、视频管芯、光棒和纤维支气管镜等实施气管插管。目前尚无关于因颈部制动而导致颈部活动受限前提下，哪种方法是气管插管金标准的报道。为寻找更为合理的插管设备，作者比较了McGrathMAC视频喉镜和Optiscope视频管芯（图1）在气管插管期间行手法保持颈椎轴线稳定的颈椎手术患者的首次气管插管成功率、插管时间和术后气道并发症发生率，为颈部活动受限的患者的围术期管理提供更为合理的插管方案。图1研究所用插管设备.AMcGrathMAC视频喉镜；B．Optiscope视频管芯选择年6月1日至年8月31医院行择期颈椎手术，ASAⅠ-Ⅲ级的20~80岁成年患者纳入本研究。排除吸入性肺炎、胃肠道梗阻、凝血障碍、胃食管反流病史、颈部和气道手术放射治疗、上呼吸道病变(如肿瘤、息肉、炎症、创伤、脓肿或异物)。将患者随机分为2组：McGrathMAC视频喉镜组(M组)和Optiscope视频管芯组(O组)。所有患者平均分给2名麻醉医生，轮流进行气管插管。分组在麻醉诱导前由一名麻醉护士揭晓。采用改良的Mallampati评分行气道评估。将患者分为4类，并测量坐位和颈部中立位的切牙间距。患者均使用标准3导联心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度监护，靶控输注异丙酚和瑞芬太尼(靶效浓度分别为4μg/mL和4ng/mL)诱导麻醉。确认意识消失后，给予0.6mg/kg罗库溴铵以便插管，桡动脉穿刺行血压持续监测。在进行手法保持颈椎稳定的同时，由住院医师牢牢抓住病人的头部，以防止气管插管期间头部和颈部的移动，只允许张嘴和抬下巴。在这种情况下，气管插管由2名主治医师中的1名实施，他们每人至少使用McGrathMAC视频喉镜和Optiscope视频管芯进行过50次成功的气管插管。M组气管插管采用带有60°角弯曲铝管的McGrathMAC视频喉镜。O组将带预装气管导管的Optiscope视频管芯插入咽后部正中线，一旦看到会厌，Optiscope视频管芯的尖端在声带之间向前推进，气管导管就会插入气管。两组均采用Mallinckrodt加强导管，女性7.0mm，男性7.5mm。呼气末二氧化碳波形证实气管插管成功。记录气管插管前和插管后1min的平均动脉压、心率等。插管时间由一位不知情的麻醉护士记录，将插管时间定义为将插管工具插入口腔和从口腔中拔出的间隔。气管插管尝试时间秒视为插管失败。如果第一次尝试失败，在面罩通气1min后，再同一麻醉医生一次机会。在相同情况下，同一麻醉医生最多允许尝试3次。如果所有尝试均失败，则在直接喉镜辅助下进行纤维支气管镜插管以完成该过程。当脉搏血氧饱和度低于90%时应紧急面罩通气。气管插管后，使用压力计测量气管导管的套囊压力，并维持在25cmH2O。在手术结束时，评估拔管后口腔内是否有出血和气管导管上的血渍情况；另外，在术后1h和24h对喉咙痛和声音嘶哑进行评估。喉咙痛的严重程度采用数字评分(0：没有疼痛；10：可以想象到的最严重的疼痛)进行评估。术后神经系统并发症定义为出院时新出现或加重的神经状态(感觉异常、轻瘫和瘫痪)，由一名不知道分组的研究人员从电子病历中收集。研究结果本研究的主要结果是气管插管的首次成功率。次要结果为插管时间、血流动力学指标(插管前和插管后1min的平均动脉压和心率)、术后气道并发症(喉咙痛、声音嘶哑、口腔出血和气管导管上的血渍)和术后神经系统并发症。采用ⅹ2检验或FISHER精确概率检验，比较气管插管一次成功率、术后喉咙痛、声音嘶哑、口腔出血、气管导管血渍等离散变量的差异。所有统计分析用SPSS软件进行。所有分析均以P0.05表示有统计学意义。在先前的研究中，使用McGrathMAC视频喉镜对颈椎制动患者进行气管插管的一次成功率为97.5%，一次成功率90%被认为具有临床意义。因此，作者将McGrathMAC视频喉镜和Optiscope视频管芯在气管插管一次成功率上的差异7.5%定义为具有临床意义。使用G*POWER软件计算的样本量表明，每组需要名患者进行双侧检验以获得80%的检验效能和检验水准α=0.05。考虑到脱落率(10%)和数据缺失(2%)，共有名患者参加本研究。共有名患者纳入本研究，65名被排除在外(图2)。其余的名患者随机分配，另外有3名患者因撤回同意书而被排除在数据分析之外(表1)。图2本研究CONSORT报告表1两组患者一般资料对比M组气管插管一次成功率明显高于O组(92.3%VS81.0%，P=0.；见表2)。M组插管时间明显短于O组(35.7±27.8VS49.2±43.8秒；P=0.)。O组5例，3次气管插管均未成功。两组的血流动力学，包括气管插管前后1min测得的平均动脉压和心率均无显著差异。表2两组主要结果的对比两组术后气道并发症的比较如表3所示。术后1h和24h喉咙痛和声音嘶哑的发生率没有明显差异，分别为：20.8%VS25.0%,P=0.；8.7%VS7.1%，P=0.和10.9%VS14.7%，P=0.和4.4%VS3.8%,P=0.。此外，两组患者口腔出血和气管插管血渍的发生率无显著差异。术后神经系统并发症的总发生率为6.3%，两组间无显著性差异(7.7%VS4.9%；P=0.)。表3两组术后并发症的对比
讨论
在手法保持颈椎轴线稳定患者，使用McGrathMAC视频喉镜进行气管插管的首次尝试成功率显著高于使用Optiscope视频管芯的患者，插管时间也显著减少。与气管插管相关的术后气道并发症的发生率两组没有显著差异。
视频喉镜和视频管芯均已用于颈椎不稳患者气管插管的临床实践。然而，在这项研究中，McGrathMAC视频喉镜在气管插管明显优于Optiscope视频管芯。原因如下：首先，手法固定头颈部保持颈椎轴线稳定比颈托固定的张口度更大，虽然McGrathMAC视频喉镜的镜片比Optiscope视频管芯更笨重，但不会影响气管插管。其次，据报道，尖端有透镜的插管装置，如光学管芯或视频喉镜，容易受到口腔分泌物的污染。之前使用Bonfils视频管芯的一项研究中，30%(18/60)的患者在气管插管过程中口腔分泌物模糊了视野。这也可以解释为什么光学或视频管芯在人体模型研究中表现突出，但结果无法在人体受试者中重复。相反，对于McGrathMAC视频喉镜，摄像镜头位于近端，并被刀片覆盖，这可能有利于防止被口腔分泌物污染(图3)。最后，对于一些会厌长而松弛的患者，如果颈部不能后仰，使用Optiscope视频管芯必然需要做类似用钩子或者勺子去挑起会厌的动作，操作会很困难，然而如果用McGrathMAC视频喉镜却可以直接抬起会厌。
图3气管插管的不同机制。AMcGrathMAC视频喉镜；BOptiscope视频管芯。
箭头指示在操作期间施加的力的方向。星号表示镜头的位置。
反复尝试气管插管会导致相关的术后气道并发症，因此提高气管插管的一次成功率具有重要意义。然而，在这项研究中，McGrathMAC视频喉镜和Optiscope视频管芯在术后气道并发症相似。M组术后1h喉咙痛发生率为20.8%，O组为25.0%，这些结果可以归因于以下几个原因。首先，通过直接接触视频喉镜片而产生的施加在粘膜上的力可能是最小的。第二，影响术后喉咙痛发生的其他临床危险因素，如麻醉时间、气管导管大小、气管导管气囊压力、性别等均按研究方案随机分组或控制。此外，两组患者中大多数气管插管均在第二次成功。
这项研究有几个局限性。首先，操作者对分组没有施行盲法。其次，由于操作者都熟练地使用McGrathMAC视频喉镜和Optiscope视频管芯，这项研究的结果对于不熟悉这两种设备的人来说并不适用。然而，据先前的研究表明，对于初学者来说，使用McGrath视频喉镜和Optiscope视频管芯分别只需6次和10次尝试就可以获得较高的气管插管成功率。第三，在临床上用其他的视频喉镜和视频管芯行气管插管可能会有所不同。每种气道装置在其镜片的形状和大小、弯曲度、摄像头位置和气管导管的引导方面都有其特点。因此，尽管两组术后神经并发症的发生率没有差异，气管插管与术后神经功能预后的关系仍是不确定的。
综上所述，McGrathMAC视频喉镜在对需要手法固定头颈部的颈椎手术患者实施气管插管时的首次气管插管成功率和插管时间方面比Optiscope视频管芯更好。此外，两种插管装置术后气道并发症的发生率相似。这些结果表明，McGrathMAC视频喉镜可能是此类患者气管插管的较好选择。
骨麻征途的点评颈椎损伤患者实施气管插管一直被定义为高风险操作，除了这些患者本身可能伴有颈脊髓休克、复合伤、肺损伤等特殊情况以外，关键在于操作本身可能导致的颈脊髓二次损伤。特别是颈椎外伤患者日益增多，颈椎手术量日益增大，如何对此类患者实施安全的气道医院在实践中探讨的技术问题。这篇韩国同行的论文的立足点是两种可视技术的应用比较，设置的前提是需要在插管同时实施头颈部手法固定，充分限制颈椎的活动，给插管设定限制条件。结论非常明确，在颈椎活动严格限制的前提下，McGrathMAC视频喉镜是更好的选择。其实类似的产品很多，可以认为类似结构的视频喉镜都有其优越性。而可视管芯因为镜头容易被污染、规避特殊会厌显露声门难度更大在类似操作中有缺陷。我们有同样的体会，同时认为视频屏幕和喉镜分离设计、带气管导管导轨的视频喉镜等特殊设计都有其独到之处，值得大家去利用不同视频喉镜系统的特点灵活选择使用。需要提出探讨的还有几个问题。首先，文中并没有非常详细描述具体的手法固定实施操作方式，比如是否是比较公认的经胸轴线手法固定技术（图4）。当然文中也强调了由住院医师实施，达到“只能张口和抬下巴”，但没有附图。图4经胸手法固定技术另外，既然考虑到颈椎损伤患者的继发二次损伤，面罩给氧的操作手法同样重要，文中对面罩给氧的手法没有提及，其实对于颈椎不稳、颈脊髓损伤的患者，不当的扣面罩手法同样可能导致医源性损伤，临床中容易被大家忽视。我们建议采取抬下颌法，具体操作为：双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌，头保持正中位。注意不能使头后仰，不可左右扭动（图5）。图5抬下颌法（上）对比传统的按额抬颌法，颈椎损伤患者建议使用抬下颌法。同时，对本文在患者的入组选择也值得探讨。虽然对入组的患者设置了很多排除条件，但还是有与插管成功率和神经损伤发生率直接相关的因素没有去评估或者排除。既有颈椎病患者又有肿瘤、创伤患者，虽然数据上对手术部位（以C2、C3未交界）做了数据统计，但术前患者是否存在颈椎不稳定、是否已经发生颈脊髓损伤、颈脊髓损伤的平面是高还是低（C4平面以上和以下差异大），而这些因素和插管操作的危险性直接相关。因此把患者人群做更具体的限定可能更有利于临床研究的数据准确性，比如建议统一限定为下颈椎颈椎骨折（不合并既往有颈椎病）实施颈椎前路手术的患者，排除因为术前平卧位颈部曲度、上颈椎不稳更加高危、不同平面颈髓损伤对呼吸功能影响不同等可能影响本文数据的临床因素。比如作者结果中对术后喉咙痛、声音嘶哑做了对比，我们实践中发现，颈3以上的颈椎前路手术因为外科拉钩、撑开器操作可能直接导致咽喉痛甚至术后发生喉头水肿。再比如虽然可以想象文中必然得到气管插管操作不会导致神经二次损伤的结论，但实际上颈椎手术后颈脊髓损伤加重的因素很多，不同的手术医生，不同的手术方式，术前脊髓损伤程度和脊髓水肿情况等都是干扰因素，不建议直接把术后神经损伤加重和麻醉气管插管操作来直接比较，而应该在对患者进行限定性入组基础上做多因素分析。（编译：纪瑞华；点评：宋哲明）
（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
原始文献：YoonHyun-Kyu,LeeHyung-Chul,ParkJung-Binetal.McGrathMACVideolaryngoscopeVersusOptiscopeVideoStyletforTrachealIntubationinPatientsWithManualInlineCervicalStabilization:ARandomizedTrial.[J].Anesth.Analg.,,:-.
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