年7月中旬，接受了脊柱内镜手术满1个月的郭先生，如约来到我院中医骨伤科郭海牛主任的诊室进行复查，郭主任经过仔细询问和查体，发现患者原来的下肢疼痛、麻木彻底消失，行走及活动自如，影像学检查结果也证明，郭先生的身体完全恢复了正常。
听了复查结果后，郭先生激动地对郭海牛主任说：“真没有想到，‘一股气’也能把我折腾的痛不欲生，更没有想到，一个微创手术，就能让我重获新生，非常感谢您和您的团队！”
回想起这位郭先生初次就诊时的场景，郭海牛主任仍然历历在目。
年6月24日，郭先生被家人用轮椅推着来到郭海牛主任的诊室，表情痛苦的郭先生还没等郭主任问诊，就迫不及待地说：“医生，赶紧救救我吧！我腿痛得实在受不了了。”
郭主任把患者扶上了诊床，查体发现患者上床很费劲，翻身也很困难，他的腰椎生理曲度减小，腰4、5棘突间及棘突左侧明显压痛，叩击痛，并向左下肢反射，直腿抬高试验右侧80度，左侧30度，下肢肌张力基本正常，左小腿外侧及足背1、2趾间感觉减退。
根据患者2个月以来左下肢疼痛，逐渐加重的病史，结合患者的症状，体征，郭主任首先考虑患者应该是腰椎间盘突出症，于是进行了腰椎核磁共振检查。检查结果是这样的：腰2-3、腰3-4椎间盘膨出；腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出伴腰4-5部分脱出；腰椎退行性变；腰4椎体上缘许莫氏结节，腰4、5椎体终板炎。
考虑到患者左下肢疼痛严重，影像学支持腰椎间盘突出症的诊断，保守治疗效果不佳，于是郭海牛主任给患者协调好床位后，将患者收住院，完善检查后拟行手术治疗。
为了进一步了解病变局部情况，住院医生又给患者做了腰椎CT检查，发现除了腰椎间盘突出外，在患者腰4、5层面椎管左侧，有一团类圆形低信号影，与气体形态极为相似，这团气体将左侧神经根挤压、淹没。影像科报告为：腰2-3、腰3-4、腰4-5椎间盘膨出；腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。2.腰椎退行性改变，椎管内积气。
针对患者的病情和检查结果，郭海牛主任组织科室讨论，大家认为患者既往有以腰4、5节段为主的腰椎退变，腰椎间盘突出伴有间盘内气化，由于某种原因，使得椎间隙内的气体被挤压到椎管，挤压和刺激到左侧神经根，引起左下肢疼痛。因此腰椎退变，间盘突出，椎管内积气是引起患者下肢疼痛的主要病因。
关于治疗方案，大家都认为保守治疗难以解决以上致病因素，也难以收到理想效果，但在手术治疗的选择上，有三种不同意见。
1、CT引导下穿刺，将椎管内气体抽出。该方法操作简单，抽出气体后患者左下肢疼痛会明显改善。但经这种方法只能抽出气体，难以处理突出的间盘对神经的压迫，更何况气体有可能不会完全抽出，不能让受压的神经根彻底松解，因此被排除。
2、腰4、5节段减压融合术。该方法采用开放或者微创的方法，行部分椎板切除，间盘摘除，排除气体，椎间融合内固定。既可以减压，排气，又能够解决终板炎症和椎间不稳，将未来复发可能降到最低。但患者既往体质较弱，白细胞较低，不同意“打钉子”的减压融合手术。
3、脊柱内镜下减压术。该种手术在脊柱内镜下操作，能够摘除突出的间盘，直视下排除椎管内的气体，彻底松解受压的神经根。即使不做融合，也不会增加腰椎不稳定。术后复发机会不多。
经过充分讨论和知情告知，患者住院第二天，即年6月25日顺利实施手术。术中，发现椎管内的气体被肉芽组织包裹，形成了一个囊肿样组织，该组织与神经根关系紧密，神经根被该组织挤压，移位。用射频刀头将肉芽组织分开后，有气体自内排除，囊样组织体积缩小，神经压迫缓解。之后行间盘摘除，神经根管扩大，神经根彻底松解。
术后患者疼痛即刻消失。术后CT证实，气体完全排除，神经减压彻底。
椎管内积气的来龙去脉
PART.1从何而来？
正常情况下，椎管内处于真空状态，没有特殊情况不会有气体出现。椎管内积气最常见的来源是退变的椎间盘。椎间盘组织退变后，椎间隙常常会出现真空征——椎间盘内出现气体（空盘、幻核）。这些气体受到腰部压力的影响，会随着椎间盘整体突出，形成含气的椎间盘突出物，或者椎间盘内气体受到挤压，通过纤维环裂隙游移到椎管。积气的产生可能是因为气体被困在一简单囊状结构中，也有可能与椎间盘突出症有关联。尽管椎间盘真空征很常见，但气体从椎间隙跑到椎管的情况还是比较少见的。文献中%的CT影像和近90%的MRI影像上，椎管内积气病例有椎间盘的真空征。
椎管内积气，也可以因为感染、肿瘤、创伤或椎管内注射，椎管手术等因素而发生。
PART.2有何特点？
对椎管内积气，引起病理机制，表现形式不同，而有“含气囊肿”、“假性囊肿”、“含气椎间盘突出”等不同名称，常出现在“空盘”对应节段附近。退变椎间盘内产生的气体主要包含氮气和二氧化碳。
椎管内积气常见的MRI影像表现为T1、T2相的低信号，但是有时也可表现为T2高信号。而CT上表现为椎管内低密度影。
根据CT和MRI影像的特点将椎管内积气分成4类，气体假囊肿、气体囊肿、含气椎间盘突出、蜂窝状气体囊肿。中老龄患者多见，发生节段以L4-5(39.1%)、L5-S1(40.9%)为多见。气体位于中央区者10.9%，旁中央（含左右）者25.5%，关节突旁者20.0%，椎间孔区者20.0%，椎间孔外区域者23.6%。椎间孔型和椎间孔外型者常常会出现根性症状。
PART.3有何影响？
大部分椎管内积气都没有症状，尤其是气体量少，或者位于中央区的气体可以没有任何症状，只是在体检时偶尔发现。或者因为轻中度腰部疼痛行影像学检查时发现腰椎退变和椎积气同时存在。
但如果气体量大，尤其是位于侧隐窝区、椎间孔区、椎间孔外口的气体，常常会出现或轻或重的下肢疼痛和麻木，如果合并明显的椎间盘突出，气体和突出物可以对神经根产生双重压迫，产生严重的腰腿疼痛，站立和行走时的疼痛加重。就像本文的郭先生一样。
PART.4如何处理？
对于没有症状，或者只是轻微症状的椎管内积气（囊肿、假囊肿），可以采取保守治疗，患者随时间推移气体可以逐渐吸收。
对于症状比较明显，尤其是对于伴有严重根性症状或神经卡压症状的患者，当硬膜外积气出现分隔时，还是需要外科干预。如果只是积气，椎间盘突出不明显者，可以试行CT引导性穿刺抽气，但抽气后可能会复发。对于含气椎间盘突出或者蜂窝状气体囊肿，需要手术治疗。根据椎间稳定程度，可以选择单纯减压（脊柱内镜、UBE）和减压融合（UBE或者MISTLIF）。
供稿
中医骨伤科
