单侧重复肾合并异位输尿管膨出患儿术后并发 [复制链接]

作者：殷晓鸣杨屹

来源：中华小儿外科杂志,,41(07):-.

DOI:10./cma.j.cn-0206-

摘要

目的

分析单侧完全重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出患儿术后出现并发症的危险因素。

方法

年1月至年6月在中国医院行手术治疗的单侧完全重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出患儿共74例。74例患儿中13例患儿被排除。61例患儿纳入分析，其中男8例，女53例，分为2组，术后出现并发症(并发症组)23例和术后未出现并发症(无并发症组)38例。本研究患儿纳入标准：单侧完全重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出的患儿，术后随访时间半年以上，患儿年龄≤14岁。本研究患儿排除标准：术前存在膀胱输尿管反流，重复肾下肾发育异常，重复肾对侧肾脏发育异常。所有患儿术前1个月内行泌尿系统超声检查，排尿性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)以及利尿肾图检查(造影剂为DTPA或EC)。如患儿术前出现尿线细，排尿无力或排尿滴沥，则术前需要完善尿流动力学检查。异位膨出的确定由术前VCUG及术前膀胱镜检查确定。当术前上肾分肾功能10%，可行上位肾切除术、输尿管末端膨出电切或穿刺术以及输尿管膀胱移植术，但是具体手术方式的选择由手术医生及患儿家长共同决定。当术前上肾分肾功能≥10%，行输尿管末端膨出电切/穿刺或输尿管膀胱移植手术，术式选择由手术医生及家长共同决定。

结果

61例患儿中首次行经尿道输尿管末端膨出电切或穿刺35例，行腹腔镜上位肾切除23例，行输尿管膀胱移植术3例。术后23例出现并发症，包括21例新发膀胱输尿管反流，1例膀胱出口梗阻，1例日间尿失禁。61例患儿中5例行二次手术治愈，再手术率为8.2%(5/61)。21例出现术后新发膀胱输尿管反流患儿中，12例出现同侧上肾反流，7例同侧下肾反流，2例对侧反流；9例自行缓解，8例为无症状持续Ⅰ～Ⅱ度反流，4例出现Ⅳ度反流合并突破性泌尿系统感染，行输尿管膀胱移植术后治愈。1例上肾切除术后出现输尿管末端膨出引起膀胱出口梗阻，再次行膨出电切后治愈；1例出现日间尿失禁。所有患儿平均随访时间为54个月，随访时间范围为28～90个月。其中女性多见86.9%(53/61)，患侧以左侧多见54.1%(33/61)，平均手术年龄为15个月，手术年龄范围为6.5～34.0个月，其中1岁手术治疗的患儿占39.3%(24/61)。62.3%(38/61)的患儿第一次术前存在发热性泌尿系统感染，术前上肾平均分肾功能为5.5%，术前下位肾平均分肾功能为37.1%，术前输尿管末端膨出最大径平均值为24.1mm。术后37.7%(23/61)出现并发症，8.2%(5/61)需要二次手术。术后并发症分级Clavien-DinoⅠ级29.5%(18/61)，Clavien-DinoⅢ级8.2%(5/61)。经尿道输尿管末端膨出电切或穿刺术是术后出现并发症的独立危险因素(OR＝11.，P＝0.)。

结论

行输尿管末端膨出电切或穿刺术治疗的患儿术后出现并发症的风险较行上肾切除术或输尿管膀胱移植术高。故常规将经内镜输尿管末端膨出电切或穿刺术作为一线治疗应该谨慎。

引用本文/p>

殷晓鸣,杨屹.单侧重复肾合并异位输尿管膨出患儿术后并发症危险因素分析[J].中华小儿外科杂志,,41(07):-.DOI:10./cma.j.cn-0206-

重复肾合并输尿管末端膨出是小儿泌尿系统常见畸形[1]。患儿常常出现反复发热性泌尿系统感染、排尿异常等临床表现，严重影响患儿发育及生活质量。输尿管末端膨出的治疗目的包括控制泌尿系统感染，保存肾脏功能以及获得更好的尿控[2,3]。对重复集合系统的异位输尿管末端膨出患儿的治疗往往比单集合系统的复杂且富有争议。

目前治疗重复肾合并输尿管末端膨出的术式包括输尿管末端膨出电切或穿刺术、重复肾上位肾切除术以及输尿管膀胱移植术等术式[4,5,6]。但是术后患儿可能出现膀胱输尿管反流，上位肾输尿管末端梗阻不缓解，排尿功能障碍以及下位肾肾脏功能下降或丧失等并发症[7]。但是这些并发症的出现与何种因素相关目前尚无统一结论。为了找到可能引起单侧完全重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出患儿术后并发症的危险因素，以及改善预后，我们进行了此项回顾性病例对照研究。

一、临床资料

年1月至年6月在我院行手术治疗的单侧完全重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出患儿共74例。74例患儿中13例患儿被排除。61例患儿纳入分析，其中男8例，女53例，分为2组，术后出现并发症(并发症组)23例和术后未出现并发症(无并发症组)38例。

本研究患儿纳入标准：单侧完全重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出的患儿，术后随访时间半年以上，患儿年龄≤14岁。本研究患儿排除标准：术前存在膀胱输尿管反流，重复肾下肾发育异常，重复肾对侧肾脏发育异常。

所有患儿术前1个月内行泌尿系统超声检查，排尿性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)以及利尿肾图检查(造影剂为DTPA或EC)。如患儿术前出现尿线细，排尿无力或排尿滴沥，则术前需要完善尿流动力学检查。异位膨出的确定由术前VCUG及术前膀胱镜检查确定。

本研究获得我院伦理委员会批准，批件号：PSK。

二、手术方式

手术指征：突破性发热性泌尿系统感染、膀胱出口梗阻、上位肾重度积水(SFUⅢ～Ⅳ级)且上位肾积水进行性加重[肾盂前后径(APD)增加5mm]。当术前上肾分肾功能10%，可行上位肾切除术、输尿管末端膨出电切或穿刺术以及输尿管膀胱移植术，具体的手术方式由手术医生及患儿家长共同决定。当术前上肾分肾功能≥10%，行输尿管末端膨出电切或穿刺术、输尿管膀胱移植术的术式选择，由手术医生及家长共同决定。上位肾切除术的方法为腹腔镜经腹腔上位肾切除。输尿管异位膨出电切或穿刺手术方法为沿尿道走行方向纵行切开膨出壁或钬激光输尿管末端膨出壁多点穿刺。输尿管膀胱移植术包括输尿管末端膨出切除、逼尿肌修补、上位肾输尿管膀胱共鞘或非共鞘移植术。

三、术后随访及数据收集

术后3个月行VCUG和泌尿系统超声检查，术后半年行利尿肾图和泌尿系统超声检查。如患儿术后3个月复查VCUG发现新发膀胱输尿管反流，则1～2年后再行VCUG复查。如术后患儿出现尿线细，排尿无力或排尿滴沥等排尿异常则需要行尿流动力学检查。行输尿管末端膨出电切或穿刺术以及输尿管膀胱移植术的患儿术后常规应用预防性抗感染治疗，并每周复查尿常规；如术后出现低级别反流(Ⅰ～Ⅲ级)则逐渐减量直至停药。需要二次手术的指征同初次手术指征。

收集患儿的人口学资料(性别、患病侧别和手术年龄)、术前资料(术前是否存在发热性泌尿系统感染，术前输尿管末端膨出最大直径和术前上肾及下肾分肾功能)、手术术式、术后并发症发生情况和并发症Clavien-Dino分级[8]。根治性手术包括输尿管末端膨出切除、逼尿肌修补、输尿管膀胱移植术和上位肾切除术。治愈标准定义为随访期间上位肾积水缓解，输尿管末端膨出缩小，无膀胱输尿管反流，无发热性泌尿系统感染，无控尿障碍。

四、统计学方法

符合正态分布的连续变量用Mean±SD表示。非正态分布的连续变量用中位数(四分位间距)表示。分类变量用数字(百分比)表示。两组符合正态分布的连续变量的比较，采用独立样本t检验。两组不符合正态分布的连续变量比较，用Mann-WhitneyU检验。分类变量采用皮尔逊卡方检验或费希尔精确检验进行比较。通过二元Logistic回归确定独立危险因素的比值比和95%置信区间。使用SPSS23.0软件进行统计分析。P0.05为差异具有统计学意义。

61例患儿中首次行经尿道输尿管末端膨出电切或穿刺术35例，行腹腔镜上位肾切除术23例，行输尿管膀胱移植术3例。术后23例出现并发症，包括21例新发膀胱输尿管反流，1例膀胱出口梗阻，1例日间尿失禁。61例患儿中5例行二次手术治愈，再手术率为8.2%(5/61)。21例出现术后新发膀胱输尿管反流患儿中，12例出现同侧上肾反流，7例同侧下肾反流，2例对侧反流；9例自行缓解，8例为无症状持续Ⅰ～Ⅱ度反流，4例出现Ⅳ度反流并合并突破性泌尿系统感染，行输尿管膀胱移植术后治愈。1例上肾切除术后出现输尿管末端膨出引起膀胱出口梗阻，再次行膨出电切后治愈；1例患儿出现日间尿失禁，无夜遗尿症状，此患儿为4岁女孩，尿流动力学检查表现为排尿期膀胱逼尿肌不自主活动。

所有患儿平均随访时间为54个月，随访时间范围为28～90个月。其中女性多见86.9%(53/61)，患侧以左侧多见54.1%(33/61)，平均手术年龄为15个月，手术年龄范围为6.5～34.0个月，其中1岁手术治疗的患儿占39.3%(24/61)。62.3%(38/61)患儿第一次术前存在发热性泌尿系统感染，术前上肾平均分肾功能为5.5%，术前下位肾平均分肾功能为37.1%，术前输尿管末端膨出最大径平均值为24.1mm。术后37.7%(23/61)出现并发症，8.2%(5/61)需要二次手术。术后并发症分级Clavien-DinoⅠ级29.5%(18/61)，Clavien-DinoⅢ级8.2%(5/61)。患儿与术后无并发症组相比，术后并发症组中行输尿管末端膨出电切或穿刺术患儿比例更高87.0%(20/23)比39.5%(15/38)，P0.(表1)，而性别、侧别、手术年龄、术前是否存在发热性泌尿系统感染、术前上下肾分肾功能和术前输尿管末端膨出最大直径在两组间的差异无统计学意义。将单因素分析中P0.25的因素纳入二元Logistic回归分析发现经尿道输尿管末端膨出电切或穿刺术是术后出现并发症的独立危险因素(OR＝11.，P＝0.)(表2)。

重复肾合并输尿管膨出是小儿泌尿外科疾病治疗中颇具争议的一种先天性畸形。目前对于重复肾合并输尿管末端膨出的手术治疗方式包括：内镜穿刺或切开、上尿路手术、下尿路手术、联合上尿路和下尿路手术，分期的下尿路手术[7,9]。由于任何一种术式都可能由于术后存在梗阻、复发性泌尿系统感染、膀胱输尿管反流等并发症，再次手术的概率在任何一种术式都约为10%[7]。与其他研究相似，本研究中术后并发症发生率为37.7%(23/61)，再手术率为8.2%(5/61)，术后新发膀胱输尿管反流为最常见并发症。

通过单因素及多因素分析我们发现输尿管末端膨出电切或穿刺术为术后出现并发症的独立危险因素。输尿管末端膨出电切或穿刺术为输尿管末端膨出减压简便有效的方法之一[10]。其不仅可以在紧急情况下缓解梗阻、减压尿路，还可使输尿管直径恢复正常，有利于以后的重建手术[7]。但是目前报道输尿管末端膨出电切或穿刺术后并发症发生率较高[11]。在这些并发症中新发膀胱输尿管反流最为常见，发生率为65%左右[12]。有研究发现穿刺术后，低级别反流很少出现发热性泌尿系统感染，应用预防性抗感染保守治疗后多数会慢慢自愈[13]。这与本研究结果相似，35例行输尿管末端膨出电切或穿刺术后19例出现膀胱输尿管反流，其中只有4例出现发热性泌尿系统感染，行输尿管膀胱移植后治愈，其余15例为低级别反流，其中9例已自行缓解。但是随着内镜切开技术的改进，输尿管末端膨出电切或穿刺术后再手术率明显下降。Haddad等[14]报道应用钬激光的喷壶技术减压膨出(足够多的小孔可以达到充分减压的目的，每个小孔又足够小，可以避免新发反流的发生)，术后新发反流率和再手术的概率下降一半。本研究中5例患儿亦采用此项技术进行输尿管末端膨出减压，但是因为病例数较少，无法进一步分析验证此项技术与输尿管末端膨出电切或穿刺术相比，术后并发症发生率是否更低。

与大多数学者观点一致，与输尿管末端膨出电切或穿刺术相比，上位肾切除术和输尿管膀胱移植术后出现并发症发生率较低[15,16]。如上半肾功能小于全肾功能的10%，可选择行上半肾切除[5]。上肾切除手术的优势是可以一期去除患病的肾单位和输尿管，术后再手术率低，治愈率可以达到80%[16,17]。但是手术中要避免牵拉肾蒂而损伤下肾血运，造成下肾功能丧失，这种风险在11%左右[5]。本研究中23例行上位肾切除术患儿中，仅13%(3/23)出现并发症，其中1例出现输尿管末端膨出梗阻不缓解，再次行输尿管末端膨出电切术治愈，其原因可能为残余输尿管壁或黏膜仍有分泌功能有关，故也有学者建议同时行上位肾切除及膨出切除[18]；另2例术后出现低级别无症状反流，考虑上肾切除后输尿管末端膨出萎缩，但膀胱三角区缺陷仍存在，引起下位肾轻度反流。输尿管末端膨出切除、逼尿肌修补和输尿管膀胱移植术可以切除输尿管末端病变，并且重建膀胱逼尿肌缺损，此手术方式术后并发症发生率低，但手术较输尿管末端膨出电切或穿刺术复杂[15]。与其他研究结论相似，本研究中初次行膨出切除、逼尿肌修补和输尿管膀胱移植术的3例患儿，术后均无并发症发生。

此外我们通过单因素及多因素分析发现患儿手术年龄、术前上下肾功能以及术前膨出大小均不是术后出现并发症的危险因素。与我们研究结果一致，有学者研究发现不同年龄行输尿管末端膨出电切或穿刺术、上位肾切除术、输尿管膀胱移植术后并发症及再手术发生率并无差异[13,15,19]。以前，上肾无功能是上位肾切除术的手术指征[20,21]。但是最近研究发现保留无功能上位肾，与术后出现发热性泌尿系统感染、积水加重和高血压等无明显相关性[22,23]。我们研究也发现术前上位肾功能并不是术后出现并发症的危险因素。

本研究还有许多局限之处。首先，本研究为回顾性研究存在回顾性偏倚。其次，本研究中患儿数较少仅有61例，无法进一步分层研究不同膨出电切方法与术后并发症之间的关系。再次，在末次随访时部分患儿年龄3岁，无法更好评估患儿尿控功能，这导致可能低估了术后出现尿控异常这类并发症的发生程度。最后本研究患儿随访时间跨度较大，随访时间范围为28～90个月，部分患儿随访时间较短，持续低级别无症状反流患儿远期是否会出现临床症状需要进一步随访。尽管存在以上局限性，本研究仍发现输尿管末端膨出电切或穿刺术为单侧重复肾合并梗阻性异位输尿管末端膨出患儿术后出现并发症的独立危险因素。

综上所述，行输尿管末端膨出电切或穿刺术治疗的患儿术后出现并发症的风险较行上肾切除术或输尿管膀胱移植术高。故常规将经内镜输尿管末端膨出电切或穿刺术作为一线治疗应该谨慎。

参考文献（略）