第一部分腰椎解剖一腰椎的椎骨
包括椎体，椎弓，以及椎弓发出的突起。即上下关节突、横突、棘突。椎体的后面与椎弓共同围成锥孔，全部的椎骨的锥孔借韧带组织共同连成椎管。
（1）椎体腰椎的椎体大而厚，主要由松质骨组成，外面的密骨质较薄，
（2）椎弓由椎弓根、椎板、上下关节突。棘突、横突共7部分组成。
二
腰椎管
内容为硬膜、蛛网膜、脑脊液、脊髓圆锥和马尾神经。硬膜外腔间隙内有动静脉和神经分支，动脉来自腹主动脉的腰动脉和骶中动脉，供应腰椎的血液。静脉通过椎管内、外的丰富静脉丛回流到腔静脉。这部分的静脉没有静脉瓣，故手术时损失椎管内的静脉不易止血。硬膜的横径L3-4为19.4mm，L4为19.5mm，L4-5为18.3mm,L5为17.9mm,L6S1为15.3mm（男）。硬膜的横径（女）L3-4为18.7mm，L4为20.0mm，L4-5为18.1mm,L5为16.9mm,L6S1为14.2mm.硬膜外前间隙的测量结果：L3-4为1.6mm，L4-5为2.6mm，L5S1为5.0mm。L5S1硬膜外前间隙近似L4-5的2倍。
三
腰部的神经
股神经、闭孔神经、坐骨神经。
（1）股神经来自第2-4腰神经，为腰丛各支中最粗，在髂凹内行走于腰大肌于髂肌之间，发出肌支至该两肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为下列各终支：股四头肌支、隐神经，分布于髌下方，小腿内侧面，至足的内侧缘。前皮支，分布于大腿的前面。（2）闭孔神经来自L2-4神经自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔闭暯管出骨盆分为两终支：前支分布于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧。后支支配闭孔外肌、内收肌、股薄肌、并分支到髂关节。（3）坐骨神经分为胫神经、和腓总神经支配小腿、足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤的感觉。
四
腰椎间盘、椎间孔与神经根的关系
神经根在椎间孔处最易受压。椎间孔的纵经（上下经）较横径（前后径）为大。Larmen测定L4神经和L5神经直径平均为7mm，L4的椎间孔纵经为19mm，横径7mm，L5椎间孔纵经为12mm’，横径为7mm，当关节突关节滑膜肿胀，骨质增生，腰椎间盘突出等时，均可以使椎间孔狭窄，小于神经根的直径，从而压迫腰、骶神经根引起腰骶神经根受压的症状。
一般情况下A、L3、4椎间盘突出，压迫L4神经根。腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)[肌力试验]1．腰前肌受累．故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。[反射试验]1．股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。2．小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。[感觉试验]小腿及足的内侧皮肤感觉障碍B、L4、5椎间盘突出，压迫L5神经根【肌力试验]1．趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；2．胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。[反射试验]股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。[感觉试验]小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。C、L5、S1椎间盘突出，压迫S1神经根[肌力试验]1．腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；2．胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。[反射试验]1．小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失；2．股四头肌不受累，故膝腱反射存在。[感觉试验]足外侧皮肤感觉障碍D、若腰椎间盘突出较大并偏向椎管中央部分，则不表现为单根腰或骶神经根受压的症状，而是大部分马尾松神经受压。
第二部分腰椎间盘突出症的病理类型
LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。
一退变型(degeneration)
多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。
二
膨出型(bulging)
膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。
三
椎间盘膨出
是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。
第三部分腰椎间盘突出症的临床表现
1.腰背痛（1）慢性持续性腰背痛。（2）反复发作腰背痛。（3）、急性腰背痛。2.坐骨神经痛。3.下腹部或大腿前侧痛4.间歇性跛行5.麻木6.肌肉痉挛。7.肌肉瘫痪8.双下肢症状9.马尾综合征10.脊髓圆锥综合征（高位腰椎间盘突出症S3-5时表现为会阴及肛门周围皮肤感觉缺失。S2受压时大腿后面出现麻木.就是马鞍区麻木。可以出现不能自主排便，勃起和射精。11.外周围锥综合征。L4—S2被称为外周圆锥。臀肌、伸、屈膝关节、踝关节和足趾以及足的内在肌肌力减弱。步态异常。踝反射与趾反射均缺失。膝反射存在.阴茎的勃起与射精受损，但阴茎的异常勃起也经常发生。12.颈腰综合征。13.患肢发凉14.尾部痛15.阴囊痛16.小腿水肿
第四部分腰椎间盘突出的物理检一一般体征
1、步态。（跛行）2、脊柱外形，腰椎侧弯方向向患侧还是健测。主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。3、压痛点。多在棘突旁2cm处，L45间隙病变时，棘突旁有深压痛，可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射，L5S1压痛不明显，髂后上棘及髂脊部位有压痛，是因为刺激受累的背神经纤维引起疼痛。此外，在臀部和下肢有压痛点称为Valleix压痛点。L5受累时，压痛点在臀部中央，大腿的后部中段，腓骨小头和外踝前下方。S1受累，压痛点在臀部、大腿后部中段，小腿后部以及跟腱区域。以上的压痛点以臀部、小腿大腿为最明显。在做神经根张力试验时（直腿抬高试验），检查Valleix压痛点各更为明显。4、腰部活动度。正常人为前屈90度，向后及左、右可达的30度。腰椎凸向左侧的侧弯时，脊柱向右弯曲的活动度可不受限，反之亦然。腰椎的前屈，后伸活动受限。常为腰椎后伸受限时，坐骨神经痛合并腰背痛更为明显。这时对腰椎间盘突出有更大的参考价值。（后伸时，腰椎椎间盘间隙后方变窄而使突出物更为后突，加重对神经根的刺激。前屈时影响较小。）其他原因引起的腰腿痛，后伸影响较轻微。5、下肢肌肉萎缩。（1）患者行走，站立时多以健支来负重，患支肌肉逐渐发生失用性萎缩。（2）由于神经根的损伤腓肠肌、径前肌、踇长伸肌（下运动元损伤可引起肌肉萎缩），股四头肌萎缩较少见，一旦发生表明L4神经根或两根神经受损。6、肌力改变。L45腰椎间盘突出时胫前肌、与姆长伸肌明显减弱，较严重的拇趾或踝关节完全失去主动背伸能力。L5S1椎间盘突出是，踝关节趾屈减弱或不能提踵。7、感觉减退。分为主观麻木与客观麻木，客观麻木;当检查受累的神经支配区确有痛觉迟钝时，就是客观麻木。中央性腰椎间盘突出时，麻木区域较为广泛。8、反射改变。临床上跟腱反射改变时，对诊断的意义有参考价值。L34腰椎间盘突出由于L4神经根受累，膝反射减弱或消退。L5S1突出由于S1受累，跟腱反射减弱或消失。膝反射以坐位较俯卧位更为敏感，跟腱反射有仰卧位、俯卧位、跪位三种方式，以跪位最为敏感，当跪位检查跟腱反射出现减弱与消失始做定论。
二特殊检查法
1、直腿抬高试验。这一检查法对L45与L5S1腰椎间盘突出有诊断意义，而高位的椎间盘突出不会出现直腿抬高试验阳性。椎间盘突出物越大，直腿抬高试验的抬高度酒越小。2、Laseegue征。患者仰卧、屈髋、屈膝，当屈髋位伸膝时引起患肢疼痛或肌痉挛为拉塞格征。3、健肢抬高试验。患者仰卧、当健肢抬高时，患肢出现坐骨神经痛者为健肢抬高试验阳性。4、直腿抬高加强试验。又称Bragard征。患者仰卧，将患支处于膝关节伸直位，渐渐抬高患肢到一定的程度时，即出现坐骨神经分布的放射痛。然后将患肢直腿抬高程度予以下降少许，使患肢放射痛消失。此时突然将患肢的踝关节背屈，又引起坐骨神经痛，即为直腿抬高加强试验。可以鉴别是神经还是肌肉引起的，因为髂胫束、腘绳肌等肌肉可引起下肢抬高受限，直腿抬高加强试验检查为阴性。
第五部分腰椎间盘突出治疗一非手术治疗1.是否首选非手术疗法
北美脊柱外科学会年发布的腰椎间盘突出症腰骶神经根病诊疗指南指出，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，症状均能得到改善；随着时间推移，突出椎间盘通常会出现萎缩。
因此，对于以髓核突出为主，无进行性运动神经损伤或马尾综合征的腰椎间盘突出症，应首选非手术治疗。
2.突出物重吸收的预测
根据MRI或增强MRI可预测腰椎间盘突出症突出物能否被重吸收：
（1）突出的椎间盘周围出现环形强化，即牛眼征，提示突出椎间盘容易被重吸收；
（2）「软」的突出（突出物以髓核为主）较之「硬」的突出（突出物以纤维环和软骨终板为主）更容易被重吸收；
（3）中等或弥漫性突出容易被重吸收；
（4）局限性突出不容易被重吸收；
（5）突出物游离越远越容易被重吸收；
（6）突出物为水合信号高的髓核游离物时首选非手术治疗，突出物为水合信号不高的软骨终板或纤维环时应尽快手术。
此外，突出物成分、大小、在椎管内所处的位置均可影响突出物的重吸收。如Iwabuchi1型、5型腰椎间盘突出症，Komori2型、3型腰椎间盘突出症，突出物被重吸收的几率较高。
3.巨大（或游离）型腰椎间盘突出症
大多数脊柱外科医师难以接受对巨大（或游离）型腰椎间盘突出症采用非手术疗法治疗，但从文献报道来看，经非手术治疗后，20%～60%可出现重吸收现象而达到临床缓解或基本治愈。
较大的腰椎间盘突出本身并不是手术指征，而患者疼痛的症状和神经功能损伤才是决定是否手术的主要因素。
但必须注意，巨大（或游离）型腰椎间盘突出症行非手术治疗是有潜在风险的，不能为等待非手术治疗的成功而错失手术治疗的最佳时机。临床医生应根据患者的具体情况进行分析。
二微创手术治疗
1.微创介入技术
由于受到多方面条件的限制，以及疗效的不确定性，未能在临床推广
2.显微内窥镜技术
受工作管道位置和管径的限制，手术器械在某些方向的操作受到了影响，手术显露不够充分。该手术的并发症主要有术中出血、硬脊膜及神经根损伤。
3.经皮椎间孔镜技术
内窥镜器械的改良和手术技术的发展使经皮椎间孔镜技术的适应证不断扩大。
术者应仔细研读影像检查，评估责任椎间盘、突出髓核的形态位置及与受压神经根的位置关系、椎间孔形态、矢状面安全三角和髂嵴高度，结合患者自身情况，确定是否需要采用经皮椎间孔镜技术。
随着技术的快速发展，经皮椎间孔镜技术也面临着和传统开放手术一样的问题：
对于包容型突出，应切除多少椎间盘组织及如何避免切除残留？
内镜下如何判断对受压神经根的减压是否充分？
术中对退变节段纤维环的破坏是否导致复发的风险增加？
术中部分切除关节突关节、黄韧带及后纵韧带对脊柱稳定性造成的影响？
术后是否需要MRI检查以及何时检查？
这些都有待采用循证医学的方法进行深入研究。
微创手术成功的关键在于建立最有效的工作通道和精准处理手术靶点，但术中对正常椎间盘和椎管的干扰仍难以避免，术中C形臂X线机透视或CT引导定位带来的辐射及术中感染的风险也不容忽视。
第六部分腰椎间盘突出康复训练
急性期
主要是通过治疗，使椎间盘承受的压力减少，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎症水肿消退，松解粘连。
1.卧硬板床休息和制动：
卧位时椎间盘内压最低，而且肌肉松驰，有利于突出物的复位及椎间盘的修复。卧床一般使用木板床，取自由体位，需3周左右。离床时可用腰围保护。3个月内不做弯腰持物动作。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。
2.中频电疗法：
下腰部并置。
3.超声波疗法：
下腰部及患肢后侧，接触移动法，0.8-1.5u/cm2，每次10-20分钟，每日1次。
4.腰围的应用：
症状减轻后，可适当允许起床活动。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动。
5.推拿：
可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。
6.
椎间盘髓核切割术：
适用于病程较重的腰4、5椎间盘突出的青壮年病人。
慢性期
1.PT：
腰椎牵引.牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松。
2.腰背力肌训练：
昂胸、燕势、伸腰.
3.推拿：
腰后伸手法.
远离高跟鞋
腰椎间盘突出患者的姿势矫正，可以选用鞋底为前高后低的矫形鞋，也叫“负跟鞋”，就等于把强制重心后移的姿势矫正，作为倒走的替代，更安全，更有利于取得更好的效果。
正确坐姿
正确睡姿
既然姿势性问题是病因，那么无论是腰椎间盘突出的保守治疗，还是手术治疗后的康复，矫正姿势都是不可或缺的，合理的姿势是康复运动的基础和前提。否则，病因的问题不解决，只能是反复发作，恶性循环，越来越重。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
