临床上接诊视神经脊髓炎谱系疾病患者时，要全面了解相关抗体尤其是AQP４-IgG和MOG-IgG的表达水平。临床上详细了解其视神经、脑、脊髓的受累情况，尤其是否具备诊断标准的三大临床核心症状-视神经炎、急性脊髓炎和极后区综合征。对临床上年轻患者常以头晕或眩晕、恶心呕吐就诊于急诊或内科时，不要简单考虑胃食道返流或胃肠炎的诊断，一定要注意视神经脊髓炎谱系疾病的鉴别诊断，进行脑MRI影像检查。对符合视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准的病例也要注意与肿瘤、脊髓动静脉瘘等相鉴别。除按治疗原则进行急性期和序贯治疗以外，还要持续动态随访，了解其复发情况，同时给予患者心理辅导，从精神‐神经‐内分泌‐免疫调节环路给予正确引导。相信随着新型免疫抑制剂的不断问世，视神经脊髓炎谱系疾病的预后会进一步得到改善。
病例介绍
患者男，21岁。因“嗜睡3个月余，反复晕厥5天为主诉入院。3个月前患者因“双上肢麻木”医院就诊，查头颅磁共振成像(MRI)未见异常，考虑诊断“周围神经病”，予甲钴胺片及胞磷胆碱片口服营养神经治疗，未见明显好转。后出现喜睡及打盹症状，整日思睡，有时进食时亦可入睡，持续半分钟至数分钟可醒来，每日可发作2-3次，无意识丧失，患者未重视。近半个月患者时常出现恶心呕吐，和进食无关。5天前患者再发恶心不适，随后出现大汗淋漓，意识丧失，倒地，无肢体抽搐，无口吐白沫，约半分钟后好转，5天来共发作20余次。
既往史：患者2年前因“左眼视物模糊”，医院眼科就诊，考虑诊断“视网膜病变”，予地塞米松静脉点滴治疗，治疗后好转。
入院体检：体温36.3℃，脉搏78次，min，呼吸16次/min，血压/57mmHg；神志清，言语流利，智能正常，粗测左眼视力稍下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动自如，未及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力适中，左下肢轻瘫试验(+)，肢体肌力5级，双侧巴宾斯基征阴性，共济失调检查阴性，脑膜刺激征(-)，胸2～胸6椎体水平针刺觉减退，心肺及腹部体检无异常。
辅助检查：血尿粪常规、凝血系列正常；肝肾功能电解质无明显异常；甲状腺功能及肿瘤指标在正常范围；尿酸、同型半胱氨酸及红细胞沉降率正常；乙型肝炎及丙型肝炎病*抗体阴性；艾滋病及梅*螺旋体抗体阴性；自身抗体：抗核抗体(1：l)阳性，抗ss.A(Ro)(+++)，抗ss.A(R)抗体(+++)，抗ss-B(La)(+)；脑脊液压力mmHg，脑脊液细胞数16×10^6/L，脑脊液蛋白63.5mg/L，寡克隆区带指数0.63；脑脊液抗N-甲基-d-天门冬氨酸(NMDA)受体及γ氨基丁酸B(GABAB)受体抗体阴性；血清水通道蛋白(AQP4)抗体阳性。视觉诱发电位：左眼P波形分化不良，潜伏期ms(潜伏期延长)；右眼P波形正常，潜伏期ms(正常范围)。唾液腺显像：唾液腺放射性聚集缓慢增多，总量偏少，口腔放射性未见增多。头颅磁共振血管成像(MRA)及颈部血管MRA未见异常。24h动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏。脑电图：正常脑电图。心脏超声：三尖瓣轻度反流。主动脉CT血管成像(CTA)：未见异常。24h动态血压(入院后第2天补液处理下监测)提示全天血压平均值收缩压为92mmHg，舒张压为56mmHg，收缩压大于mmHg0次，舒张压大于90mmHg0次，昼夜节律消失。增强MRI(图)：双侧丘脑、第三脑室及延髓中央管周围脑实质信号异常，考虑为炎症性病变；颈7～胸4椎体水平脊髓病变，考虑脱髓鞘病；延髓信号异常。
患者头颅磁共振及脊髓磁共振图像
1A-CT2加权像液体衰减反转恢复序列(FLAIR)可见双侧下丘脑、中脑导水管附近灰质高信号及延髓背侧高信号
1D颈段脊髓T2加权像提示延髓背侧病灶
1ET增强像可见延髓背侧病灶呈线样强化
1F胸段脊髓可见颈7~胸4椎体水平脊髓病变
问题1如何诊断？
本例患者急性起病，有肢体麻木的脊髓炎症状，反复恶心呕吐的最后区综合征症状及嗜睡的急性间脑综合征症状，头颅MRI提示下丘脑、第三脑室及延髓背侧受累，血清学AQP4抗体阳性，符合视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准。嗜睡症目前认为与下丘脑病变相关。下丘脑可分泌具有睡眠觉醒调整作用的神经肽，其病变可以导致睡眠节律破坏，其中下视丘分泌素的缺少可导致发作性睡眠异常。本例患者双侧下丘脑病变，表现为整日思睡，可突然入睡，半分钟及数分钟醒来，具有发作性嗜睡的表现，既往患者无睡眠障碍病史，无镇静催眠药物服用史，甲状腺功能正常及脑脊液自身免疫性脑炎抗体阴性，故此嗜睡症状考虑为视神经脊髓炎谱系疾病引起的核心症状。患者的嗜睡症状亦与下丘脑病变引起的下视丘分泌素减少相关。此外，值得注意的是本例患者出现反复晕厥发作，完善血常规、血糖及血气分析后未发现存在内科系统性疾病引起的晕厥病因。在完善头颅MRA、颈部血管MRA、心脏彩超、脑电图及动态心电检查后未见异常，排除了心源性及脑血管病引起的晕厥。
年国际视神经脊髓炎诊断小组制定了新的诊断标准，将视神经脊髓炎纳入视神经脊髓炎谱系疾病，并提出6组核心临床特征：视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征、急性脑干综合征、急性问脑综合征伴MRI显示的视神经脊髓炎谱系疾病典型的间脑病灶，以及大脑综合征伴视神经脊髓炎谱系疾病典型的大脑病灶。嗜睡及急性间脑综合征临床较少见，系病灶累及丘脑或下丘脑所致，可表现为发作性睡病、低钠血症、嗜睡、低血压、低体温等，目前报道较少。
问题2水通道蛋白4(AQP4)抗体检测的意义？
在视神经脊髓炎患者血清中发现了水通道蛋白4(AQP4)抗体后，使得视神经脊髓炎被认为是一种独立的疾病，与多发性硬化区别开来。AQP4丰富表达于中枢神经系统多个部位，如脑膜、脑室周围、导水管周围及脊髓中央灰质等，因此视神经脊髓炎临床表现具有高度异质性。随着AQP4抗体检测在临床的应用，人们发现视神经脊髓炎除视神经炎与脊髓炎以外的非经典症状，很多曾被忽略的罕见症状进入视野，如嗜睡、意识障碍、中枢性高热、听力下降等。
继续病例介绍
最终诊断为视神经脊髓炎。予甲泼尼龙mg冲击治疗5天，恶心及嗜睡症状逐渐好转，未再发晕厥，出院后予以泼尼松50mg/天治疗。随访3个月，患者嗜睡症状消失。
问题3中国视神经脊髓炎患者的生存质量如何？
51%患者处于未就业状况，其中有85%是由视神经脊髓炎导致。
问题4预防复发的治疗进展如何？
目前中国尚无获批的预防复发的药物，无药可用是临床治疗的痛点。
Satralizumab的上市改变了目前没有有效预防复发药物的治疗局面，将开启视神经脊髓炎谱系疾病标准化治疗时代。
全球性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究
P：satralizumab添加至基线疗法的疗效和安全性如何？
I：satralizumab（mg）
C：安慰剂添加至基线疗法（硫唑嘌呤，霉酚酸酯和/或糖皮质激素）
O：复发率，不良反应
均在第0、2、4周皮下注射satralizumab/安慰剂，后续治疗为每4周进行一次皮下注射。当达到研究设计定义的复发总数时，双盲试验阶段结束。之后，2个治疗组患者进入开放标签扩展期，可以继续接受satralizumab治疗。
（1）satralizumab+基线免疫抑制疗法使复发风险显著降低了62%。
（2）第48周、第96周、第周，satralizumab治疗组的无复发患者比例分别为89%、78%、74%，安慰剂组分别为66%、59%、49%。
（3）两组发生严重不良事件的患者比例相似。
李永军
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