腰背痛是一类严重影响患者生活质量的常见病 [复制链接]

腰背痛是一类严重影响患者生活质量的常见病症，可导致患者运动功能障碍，甚至丧失生活自理能力，而运动疗法被推荐为改善慢性腰背疼痛的首选治疗方法，那么运动疗法如何减轻腰背部疼痛呢？通过文献资料法试分析运动疗法改善腰背疼痛的机制。

腰背痛（lumbodorsalgia）是指由局部炎症、创伤或某些器官及全身性疾病引起的腰背部疼痛感。腰背部组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨、脊髓等，上述任何一种组织的病变都可引起腰背痛。临床上以脊柱疾病（包括脊椎骨、韧带、椎间盘等）最多见，其次是腰背部邻近器官（如胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等）病变引起的放射性腰背痛。

发生机理，腰背痛的发生机制有的已经清楚，但仍有很多不明。随着基础研究的进展，对复杂和精细的脊柱结构与腰背痛的多源性有了新认识，对腰背痛的错综内涵和复杂机制也有了进一步的了解。一些生物化学物质和神经肽可直接激发疼痛或降低痛阈，损伤或炎症组织释放的内源性物质在伤害刺激和疼痛感受器放电之间起桥梁作用。

局部病变疼痛是由于感觉神经末梢受刺激所致，见于有关的骨膜、韧带、肌腱、肌肉、关节的病变或劳损等；胸腔、腹腔、盆腔内脏器官病变引起的腰背痛，主要是由于牵涉痛所致：内脏疼痛的冲动经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛感降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏；神经根痛是脊神经根受刺激所致，常表现为放射性痛，疼痛沿脊神经后根分布区域放射；肌肉痉挛所致疼痛是局部或神经根病变引起有关局部的肌肉痉挛所致。

常见病因，腰背痛病因复杂多样，根据解剖部位可分为四大类。脊柱病变所致的腰背痛，强直性脊柱炎、增殖性脊柱炎、感染性脊柱炎（结核性或化脓性）、脊椎外伤、椎间盘脱出、脊椎肿瘤或转移癌、脊椎先天性畸形等。脊椎旁软组织疾病所致的腰背痛，腰肌劳损、肌纤维织炎、梨状肌损伤综合症，风湿性多肌痛等。

脊神经根及皮神经病变所致的腰背痛，脊髓压迫症、急性脊髓炎、带状疱疹等。内脏疾病所致的腰背痛，胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后内脏疾病均可引起腰背痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。

伴随症状，腰背痛伴脊柱畸形，见于外伤、先天性畸形、椎体结核等；伴活动受限，见于强直性脊柱炎、椎间盘脱出等；伴发热，常见于全身性疾病（如急性传染病、弥漫性结缔组织病等），伴长期低热见于椎体结核等；年龄大者出现顽固性背痛、放射性神经痛见于脊椎肿瘤，应特别注意转移癌（如常见的前列腺癌、乳腺癌、肾癌、肺癌转移等）；腰背痛伴有尿频、尿急、尿痛，见于尿路感染等；腰背痛伴有月经异常、痛经，见于附件炎、盆腔炎、卵巢或子宫肿瘤等妇科疾病等。

鉴别要点，脊柱病变所致的腰背痛，强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种主要侵及中轴关节（特别是双侧骶髂关节）的慢性炎症性疾病，发病与遗传、感染等环境因素有关。疾病多自下向上发展而先后累及腰椎、胸椎和颈椎。腰痛或不适是AS的常见表现，这种不适感休息不能缓解，而轻微的活动或服用消炎镇痛药可缓解，此为AS腰痛的一个显著特点。

AS另一症状是晨僵，患者晨起后觉腰部僵硬，活动后可缓解，病情严重者晨僵可持续全天。体征为颈项前倾、胸段脊柱后凸、腰段脊柱失去正常生理弯曲而变平，躯干在髋关节处屈曲前弯呈弓形，“4”字试验多为阳性。放射学检查所有AS患者都存在骶髂关节炎，部分严重患者可有髋关节受累；椎体可出现骨质疏松、骨突关节模糊、椎体方形变等，晚期可呈“竹节样”变。早期骶髂关节炎X线有时很难确定，可行CT或MRI检查，以利于早期诊断。

增殖性脊柱炎中年以上人群多发，但重体力劳动者或运动员发病年龄可以提前。腰椎发病率最高，其次为胸椎和颈椎。主要表现为慢性腰背痛，起病缓慢，疼痛一般不严重，常因外伤、变换体位或受凉等因素而加剧，短暂休息后疼痛可缓解。病变严重时往往并发一侧或双侧神经根激惹症状，神经根痛沿脊神经后根分布区域放散，疼痛有时可相当剧烈。重者脊椎及椎旁局部压痛、肌肉痉挛、脊柱活动引起疼痛及活动受限。X线特征性改变为脊椎边缘唇状增生，骨赘形成，脊椎小关节边缘锐利，关节面骨质致密，关节间隙变窄。

感染性脊柱炎，结核性脊柱炎：脊椎结核以20~30岁发病率高，常侵犯第10胸椎至第1腰椎这一段。可有不同程度的全身中毒症状，如盗汗、微热、消瘦、食欲不振、疲乏等。临床上主要症状是背部疼痛和肌肉痉挛。背痛常为本病首发症状，一般局限于病变部位的脊椎，呈隐痛、钝痛或酸痛性质，且夜间较明显，震荡或活动时加剧，痛点在棘突、棘突旁或棘突间。

胸椎结核时疼痛向双侧胸部放射，表现为肋间神经痛，有时也放射至腹部引起腹痛，易误诊为腹腔疾病；腰骶椎结核常产生坐骨神经痛等。背痛的同时常伴有椎旁肌肉痉挛，致使脊柱运动受限制。检查时椎旁肌肉发硬，脊椎僵硬，脊椎运动障碍，拾物试验阳性。后期病变扩大，除背痛外出现三联征：脊柱后凸畸形、冷性脓肿及脊髓压迫症状。胸腰部冷性脓肿可沿腰大肌肌鞘流至大腿前面及腹股沟处，但无红、热的表现，晚期可形成瘘管，经久不愈。

约有10％~20％病人并发脊髓神经根受压症状，出现双下肢无力，甚至截瘫。本病的早期诊断比较困难，凡青年人发生背痛、同时一般情况不良，伴微热，血沉加快，有肺或其他器官的结核病史，则应怀疑脊椎结核，需进一步检查。X摄片对诊断帮助甚大，主要表现为椎体边缘模糊、邻近椎体骨质疏松、骨质破坏、空洞形成、椎间隙变窄、脊椎椎体呈楔形、两个椎体互相融合，有时可见腰大肌边缘模糊或脊椎旁冷性脓肿的阴影。CT检查更易发现早期病例。

化脓性脊柱炎：本病主要为血源性感染，个别病例可由于椎间盘手术后、腰椎穿刺术后或髓核造影等感染引起，偶尔也可由脊椎邻近组织感染蔓延所致。病原体大多为金黄色葡萄球菌，最多累及腰椎，其次为胸椎，颈椎及骶椎较少见。临床表现分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型较常见，起病急骤，伴有高热、寒战、头痛、或出现谵妄甚至神志模糊等脓毒血症症状，腰背痛十分剧烈。

有的病例诉胸背剧痛，脊椎棘突局部明显叩痛和压痛，脊柱强直，轻微活动即可引起剧痛，白细胞增高；有的病例并发脓肿，颈胸段病变常并发截瘫。亚急性型起病较急性缓慢，全身脓毒血症症状较轻。慢性型较少见，可有微热、脊椎局部疼痛及运动障碍，颇似结核性脊柱炎，但病人过去有急性化脓性感染史，是一项重要鉴别要点。化脓性脊柱炎的诊断要点：①具有败血症病史，这点是提示诊断的主要线索；②血或脓液细菌培养阳性；③典型的X线征：椎体和附件都可受累，早期即可出现骨质增生和硬化，脊椎后凸畸形较少见，仅侵犯1~2个相邻近椎体，可自行融合。

脊椎外伤，脊椎骨折常因由高空跌下，足部或臀部首先着地，脊柱突然过度前屈，而发生脊椎压缩性楔形骨折；又如固定物从高处冲击肩或背部以及抬重物时失足滑倒，均可发生椎体压缩性骨折。此类屈曲型脊椎骨折最常见，占脊椎骨折病例的90％，最常发生于第11~12胸椎和第1、2腰椎。

另一种情况是病人从高空仰面落下，腰和背先着地，使脊柱过分后伸，发生伸直型脊椎骨折，此类骨折少见。脊椎骨折诊断要点：①明确的外伤史；②骨折部压叩痛，脊柱可有后凸或侧凸畸形，活动障碍，肌肉痉挛，少有局部血肿，严重者特别是合并脱位时，常并发不同程度的脊椎神经损伤，如胸或腰段脊椎骨折出现骨折部位以下的截瘫；③X线检查是诊断本病最可靠的方法。

椎间盘脱出，本病的发生与外伤和劳损有密切关系，病人常有搬重物、举重、弯腰提水、肩负重物等体力劳动过程扭伤史。最易脱出的椎间盘为腰4~5，腰5~骶l。主要症状为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时并存或单独发生。疼痛剧烈如撕裂样，咳嗽、喷嚏、腹部加压时均使疼痛加重，卧床时疼痛缓解。

腰椎侧弯，感觉、运动功能和反射变化，直腿抬高试验（Lasègue征）阳性及棘突旁压痛并向小腿或足部放射，是诊断的重要体征。而抬高健侧腿时患者主诉患肢疼痛及交叉Lasègue征阳性在腰椎间盘脱出症的诊断具有特殊意义，此体征对确立诊断价值极大。棘突旁有压痛点并向小腿或足部放射对定位诊断有特别意义。强调以完善的病史、细致的体格检查为基础，并结合X线平片、CT、MRI等影像学检查的结果，才能得出正确的结论。

脊椎肿瘤或转移癌，对年龄较大的坐骨神经痛病人，须考虑脊椎的恶性肿瘤转移或多发性骨髓瘤等。脊椎肿瘤多数是转移癌，最常见的是前列腺癌，其次是甲状腺癌、乳腺癌、肾癌、肺癌等。腰椎是最常见的转移部位。脊椎转移癌首先表现的是顽固性背痛和放射性神经根痛，疼痛剧烈而呈持续性，休息、药物、理疗都不能使疼痛缓解。X线摄片检查，在转移癌的早期仅有骨质疏松的表现，晚期可出现骨质破坏。血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，骨髓穿刺可能发现肿瘤细胞。

脊椎先天性畸形，脊柱任何部位都可发生先天性畸形，但以腰椎的先天性畸形多见，常见的为隐性脊椎裂、腰椎骶化、骶椎腰化、椎弓根不连、不对称腰骶关节等等。临床医生要将某种先天性腰骶椎畸形作为腰痛的原因时，必须慎重，对一个慢性下腰背痛的病人，如X线检查所见与临床检查结果（如压痛部位、肌痉挛）相符，而无引起腰痛的其他原因时，则此种先天性畸形才有诊断意义。各类先天性脊柱畸形的诊断都须依靠X线平片检查。

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