导语：随着社会的发展，由交通事故和高处坠落等高能量暴力导致的胸腰椎爆裂骨折患者的数量逐渐增多，据统计，胸腰椎爆裂骨折占胸腰段骨折的10%-20%。胸腰椎爆裂骨折主要是由轴向负荷导致的脊柱前中柱的骨折，有时可合并屈曲或旋转负荷，进一步造成椎体周围软组织的损伤，从而累及后柱，主要表现为椎体压缩，椎体后侧皮质骨折或者后移入椎管，椎弓根间距增宽，椎板纵行骨折以及小关节分离等。
01胸腰椎爆裂骨折有时可合并屈曲、牵张或旋转负荷，需尽早评估诊治
1、胸腰椎爆裂骨折概述
胸腰椎爆裂骨折是主要是由轴向负荷作用于轻度屈曲的脊柱而导致的脊柱前柱和中柱的骨折，有时可合并屈曲、牵张或旋转负荷，进一步造成椎体周围软组织的损伤，从而累及后柱，它的主要表现包括椎体后侧皮质骨折，椎体后缘高度丢失，椎体后缘骨质翘起或者后移入椎管，椎弓根间距增宽以及椎小关节分离等。
对于胸腰椎骨折的分类，最新的是Vaccaro于年提出的AOSpine分类系统，但目前临床上应用的主要是Vaccaro于年提出胸腰椎脊柱脊髓损伤程度评分系统（TLICS），此评分系统从椎体骨折的形态、PLC的完整性、神经的功能状态三方面综合考虑。
并首次将对于PLC的评估纳入到体系中，认为PLC是否损伤是是否进行手术干预的主要决定因素之一，正确使用TLICS需要对PLC的完整性进行可靠地评估。经皮微创入路具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，但也有其固有的问题。
可能导致伤椎高度恢复欠佳、四连杆效应、侧向不稳、且抗旋转性差，不利于骨组织和韧带等的修复；并认为肌间隙入路才是胸腰椎骨折微创手术的方向，由于在肌肉间隙走行，具有出血少、对肌肉及其神经支配干扰小、对后柱的损伤小，有利于术后脊柱的稳定。
2、脊柱稳定性的评估
对于脊柱稳定性的评估，年，Nicoll基于L4或L5的半脱位或脱位，椎间韧带断裂或椎板骨折，引入了创伤后脊柱不稳的概念，并定义了不稳定脊柱损伤的概念。根据Denis的研究，胸腰椎脊柱不稳分为3种类型：机械不稳定性是指可能发生继发性畸形的脊柱塌陷。
神经系统不稳定性是指进一步神经损伤的可能性，以及机械和神经系统综合性不稳定。另外，磁共振成像（MRI）研究表明，如果伴有后纵韧带损伤，应认为爆裂性骨折不稳定，这对于区分不稳定的（3柱）和相对稳定的（2柱）爆裂骨折是必要的。
胸腰椎损伤的处理一直是一个争论的问题，争议主要与骨折稳定性的确定有关，而受累节段的稳定性并不总是那么容易判断。脊柱的稳定性主要由椎体的骨性结构、椎间盘和椎旁软组织共同维持。
椎旁软组织包括肌肉和韧带成分，对于椎旁肌，最重要的是多裂肌和竖脊肌，术中应尽量避免对这些肌肉的损伤以保护脊柱的稳定性，而PLC作为脊柱的后方的韧带结构，有防止脊柱过度屈曲，旋转，平移的作用。
3、脊柱后方韧带复合体的解剖及生物力学
PLC作为脊柱的后张力带，有防止脊柱过度屈曲，旋转，平移的作用。棘上韧带和棘间韧带因具有较高的胶原含量，使他们具备较高的抗拉性去限制脊柱的过度屈曲；黄韧带具有很高的弹性蛋白含量，因脊柱屈曲而伸长时会产生收缩力并将各椎节压在一起。
椎小关节囊的主要作用是对抗旋转力，并可减少前柱的负荷。通过分析显示，当受到后方的牵张力时，负荷首先开始于椎小关节囊，并延伸至棘间韧带，然后至棘上韧带，最后撕裂黄韧带，因此，随着外力的增加，PLC各组分会逐渐发生有序地破裂。
02了解胸腰椎爆裂骨折解剖观察现状，可看到胸段后凸向腰段前凸过渡
1、胸腰段整体观
T11～L2的胸腰段脊柱在矢状位上存在生理性弯曲，在T12或L1椎体处可明显看到由胸段后凸向腰段前凸的过渡。单个椎体呈方形，椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带，后纵韧带后方即椎管，椎管的后侧壁有黄韧带附着，椎体后缘与PLC各部分未见直接连接，椎体之间由较厚的白色的椎间盘填充。
胸腰椎爆裂骨折患者脊柱是否稳定是决定其治疗方式的重要参考标准之一。脊柱的稳定性需要骨性结构、椎间盘以及韧带肌肉等软组织来共同维持，而脊柱后方韧带复合体（PLC）作为脊柱的后张力带结构，具有防止脊柱过度屈曲，旋转和平移的作用，它由棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，椎小关节囊等组成。
棘上韧带和棘间韧带因具有较高的胶原含量，使他们具备较高的抗拉性去限制脊柱的过度屈曲；黄韧带具有很高的弹性蛋白含量，因脊柱屈曲而伸长时会产生收缩力并将各椎节压在一起；椎小关节囊的主要作用是对抗旋转力，并可减少前柱的负荷。
2、PLC形态观察
棘上韧带位于脊柱的正后方，沿棘突走行，连接相邻的棘突尖端，两侧与背部的腱膜、肌腱等相交汇，前方与棘间韧带和棘突相连接，其与周围的结构连接较为紧密，在解剖研究中未能很好地将棘上韧带与周围筋膜肌腱相分离，因此对于棘上韧带的详细的解剖学观察及测量未能很好地完成。
棘间韧带是连接相邻棘突的薄而短的韧带，呈矢状位，其前方与黄韧带相延续，后方连接于棘上韧带，其纤维方向是斜向后方，其厚度在胸椎部较腰椎部稍薄；黄韧带位于硬膜外腔后方，走行于相邻两椎板之间，在每个椎体间隙中有左、右两条菱形的韧带，向上附着于上位椎板前面的下缘。
向下附着于下位椎板后面的中部，向外侧可延伸到椎小关节囊，向内侧延伸到脊柱的中线处呈锐角汇合成一朝向腹侧开口的纵行间隙，厚度在腰段较胸段厚，且具有弹性，椎小关节囊纤维包绕上下关节突关节，关节囊纤维清晰可见，与黄韧带及周围的肌腱连接紧密，较难解剖分离。
结语：对于胸腰椎爆裂骨折患者伤后的治疗，脊柱稳定性是一个重要的参考标准。根据AOSpine分类标准，外科医生对胸腰椎爆裂骨折进行诊疗时，应首先评估是否存在脱位，然后评估张力带损伤情况，最后评估单个椎体损伤的类型。
