北京痤疮专科医院 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/210812/9306228.html关于“气管插管术”有没有什么风险？答案当然是“有的！”今天分享的内容是从作者个人经验角度分析“气管插管术”会有什么样的风险。
插管路径各段组织的损伤
全身麻醉中，98%以上的患者，气管内插管需借助喉镜实施。
（1）喉镜进入口腔时，其镜片弧度应顺着舌体的曲度延伸，即镜柄尾端应先贴近患者胸壁方向，深入时其镜片的弧度应与舌体的曲度相吻合，可避免将舌根推向喉头，挤压会厌而遮盖声门。
（2）置入喉镜时，如不加注意，患者的下唇很容易被夹垫于下切齿与镜片之间，插管完成后，尚可发现下唇受伤肿胀，出现牙齿痕迹以及损伤出血，术后出现疼痛。（插管时建议：用手指分开下唇后再置入喉镜）。
（3）上切齿作为麻醉喉镜的支撑点，用力过大，很容易将上切齿撬之松动甚至造成脱落。为预防喉镜置入咽喉显露声门时上切齿脱落（尤其上切齿已松动者），可用适宜的金属片做成上切齿保护罩或者采用较薄金属片做成上齿弓形状牙套，套在上切齿与侧切齿上，使其受力分解，可以避免损伤的几率。（本人给自己的老丈母娘做全麻插管时，插管非常顺利，结果术后两颗门牙，疼了好几个月······换了其他的患者······后果～～～～）
（4）喉镜进入口腔窥视声门时，若手法错误，镜片前端发生挤压，会造成咽腔黏膜组织损伤、血肿或出血。如喉镜显露声门，并非用力越大显露越清，有时适得其反，尤其喉头位置比较高的时候！
（5）下颌脱臼。（我还没有遇到过～也不想遇到～）
气管插管致喉损伤
（1）操作过于暴力或者操作技术欠佳，颈部粗短与头部后仰受限以及其他原因，声门不易显露的患者，经验不足或初学者行盲探插管时造成损伤的机会将增加。
个人建议：①在给患者实施喉镜直视下气管内插管时，首先观察其声门显露情况，若声门显露良好，气管导管进入口腔应缓慢接近声门，当导管尖端进入声门时可稍活动，见声带随导管活动面移动，说明导管已进入气管，再使导管继续深入，套囊全部进入声门下即可。套囊在声门下，并注满气体，然后轻拔导管，若存在回弹力，说明套囊被声门嵌顿（导管过细或套囊充气不足，回拔时无弹力或将导管拔出），则是导管位置正确。若误插入食管，即使套囊注满气体，也容易将导管拔出。②气管插管时，导管进入口腔前应先向右旋转90度，当导管尖端接近声门时，再旋转回90度，可避免导管，刚进入口腔即遮挡部分视野，致使管尖进入声门时，角度偏差过大。③选择好插管时机，琥珀胆碱峰值效应短，注射后待肌颤消失，即声门处于最佳松弛状态时进行插管（现在很少用琥珀胆碱），避免麻醉诱导后尚未完善，而提前插管或肌松药效应消失后再插管。使用非去极化肌松药（大概3~4min），麻醉诱导期间应给予充分氧供祛除肺内氮气，待氧储备充足时，不慌不忙地进行，不必疑虑患者短时间缺氧问题，3min足够将插管完成。若急促、慌张、盲目插管必然容易造成呼吸道损伤。
（2）麻醉过浅或清醒插管表面麻醉不充分时，插管引起的反射性呛咳严重也易造成喉损伤。
个人建议：麻醉诱导要完善，避免气管插管所致的应激反应，不论采用快速诱导，还是慢速诱导，尽可能给予喉头1%丁卡因充分表麻。只有表麻完善，才能使声带处于松弛状态，无任何张力，若快速诱导加用肌肉松弛剂则效果更佳。
（3）导管尖端进入声门时，若未对准声门裂，而是偏向一侧声带，虽然导管插入气管内，但给声带造成挤压后滑入气管内，将导致术后声音嘶哑及喉部疼痛。
（4）导管固定位置不当，气管导管插入后，若套囊卡在声门之间，即行口外胶布固定，再给套囊注满气体，可直接压迫声带，造成术后杓状软骨脱位、喉水肿、声音嘶哑及喉黏膜损伤，甚至声带麻痹。
个人建议：喉镜直视下，虽然见到导管尖端已进入气管内，但也不应立即退出喉镜，应继续看到全部的套囊也随之进入声门，这时让助手给套囊注气，注气后若套囊未夹在声门之间，而在声门之下，可避免套囊注气后造成的喉损伤。
（5）有时蛮力下置入喉镜或插管过猛，尤其使用质地过硬管芯时，易将咽腔组织刺破，可发生严重颈部皮下气肿、纵隔气肿、气胸乃至感染。
（6）气管导管老化、过硬以及直径与声门比例不匹配（过粗），均可造成喉损伤。
个人建议：麻醉前，应了解咽喉部的解剖关系，根据患者的年龄、体重、身高，选择相邻的3种型号导管，以备麻醉诱导完善喉镜显露声门时，观察声门大小决定采用相匹配的导管。（不要嫌麻烦，做到有备无患！）
（7）气管插管时间过长易导致迟发性喉慢性损伤。有人认为，插管在48h内很少造成明显损伤，48~72h造成损伤者明显增加，超过72h，由于长时间压迫，黏膜缺血，尤其在合并感染的情况下，可导致黏膜坏死。超过５天时，溃疡发生率相当高，反复插管更增加损伤机会。
（8）若声门显露良好，不必釆用管芯完全可将无管芯的导管插入气管内。（但是钢丝管不带管芯，还是不太好弄）
个人建议：带管芯插管，一定要注意，若导管尖端，偏离声门很易造成喉损伤。即使插入气管内无损伤，但在拔管芯时，由于金属管芯原有的曲度，难以按其顺应性拔出，致使导管前端形态改变，直接挤压声带也易造成损伤。若管芯硬度大且弯曲不直，拔除时阻力更大，也易造成挤压伤。
插管后，如何判断气管导管是否在气管内
（1）若使用肌肉松弛剂，插管后首先将耳贴近导管尾端，用手掌按压患者胸廓，若直气流冲击耳道，说明插管正确。
（2）挤压贮气囊，进行手控呼吸，可见导管内有“气雾”或“白雾”随呼吸时隐时现也可证明插管正确。
（3）同时用听诊器听诊双肺呼吸音与麻醉前听诊比较，尤其听诊胸骨上切迹处，呼吸音更明显。
当然，有一种特殊现象，应加倍警惕！即肥胖患者或桶状胸患者以及慢性阻塞性呼吸疾病患者，此类患者部分插管后难以鉴别，如按压胸廓，听诊双肺呼吸音以及观察气雾均无结果。遇此现象，可将听诊器放于胃部，挤压气囊（增加潮气量），观察是否存在气体通过声音，若无气流声，再将听诊器移至胸骨上切迹处，若听到气流声，则说明导管插入气管内。
听呼吸音只是一个辅助措施，因气体通过食管壁震动，可传导给气管及肺脏，听起来与粗糙的“呼吸音”相似，易被误认为呼吸音。
（4）以前用到的一种识别方法是：用右手拇指与食指捏闭患者双鼻孔，左手将上下口唇尽可能堵住，只留下牙垫空心唯一出口，放棉毛于出口上，让助手挤压贮气囊，观察棉毛能否吹起，同时观察上腹部有无隆起，出现阳性征则可能误入食管。（以前没什么监护条件的时候，会用到～）
（5）麻醉诱导前，应观察患者的心率次数与血压情况，作好记录。因为快速麻醉诱导完毕，气管插管成功后，或多或少存在着心血管应激反应，即心率增快，血压升高。若插管后较插管前有明显升高变化，则可证明插管正确。因插入食管一般无心血管反应。
（6）如果你实在是怀疑导管位置有问题，可以在麻醉喉镜直视下，再将导管下压，若见到杓状软骨在导管之下也可证实，但观察需一定技巧。
（7）患者麻醉前，已插入胃管的患者（麻醉诱导时可将胃管暂时蜷缩到面罩里，以防止正压通气时漏气）插管后，一旦气管导管误入食管，发现气管导管与较细的胃管靠拢并行，两管虽贴近，但仍有缝隙。
尤其使用肌肉松弛药后，食管括约肌松弛，在行机械通气或手控呼吸时，气体虽进入胃内，但又顺着导管与胃管之间缝隙返回口腔，故观察胃部无膨胀，从上腹部难以看出隆起，仍认为气管导管在气管内，这种假象也需要注意！
（8）呼气末二氧化碳监测：是公认可靠的指标！
但是，当从胃内返回的气体中，二氧化碳浓度大于3%时，酷似正常呼出的二氧化碳曲线，可产生假性结果。
其原因包括：①插管前面罩通气期间，呼出的肺泡气进入胃内。②插管前饮过含二氧化碳的饮料。③摄入抗酸制剂能在胃内溢出二氧化碳。
在上述情况下，几次通气后，二氧化碳被换洗出来，二氧化碳浓度迅速降为零。因此，只要观察最初6次呼吸的二氧化碳曲线（也有人主张观察1min）是更加可靠的方法。
结论：判断气管导管的位置是否正确？其最为可靠的指标是目视导管入喉进入气管内，随后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异。条件允许时最好再做可靠的特殊技术监测（呼气末二氧化碳监测），当对插管产生疑问时，一定要综合判断，作出结论，仅凭一两个指标并不可靠！
气管导管误入食管
（1）目视导管入喉：在插管过程中，过于自信，即使操作者认为看见导管入喉，可是由于在关键时刻，注意力稍分散，实际过于自信或以为看“清楚”，但有时存在视觉偏差，而误入食管。
（2）当导管尖端刚进入声门时就退出喉镜，会将导管带出声门并滑入食管。另外，导管插入过浅，在固定过程中导管移出声门。而一些不可靠的临床指征致使麻醉医师误认为导管仍在气管内。
（3）由于麻醉诱导前，常规预先供氧，使低氧的症状表现发生延迟，以致不能提早发现。
（4）监测条件欠缺，如脉搏血氧饱和度仪与呼气末二氧化碳的监测，后者监测食管灵敏，很容易检出。前者只有机体缺氧时，才出现SpO2下降，但能较早地提示麻醉医师引起注意！
导管移位
（1）在头后仰位，气管内插管完成后，先使患者头部恢复自然位，观察上切齿所对应导管的刻度，并用胶布固定牢靠！先固定导管，再恢复头自然位，导管可能会有一定的移位。
（2）一般情况下，插管过深较插管过浅更容易识别，若插入过深，如进入一侧支气管，听诊时存在明显单肺通气现象，即一侧肺呼吸音明显低于另一侧，这时可将导管适当后退，两侧呼吸音对称且与插管前比较相同，说明导管在总气管内。插管过浅一般不易识别，易造成术中脱管。
（3）气管内插管完成后，若成人头部由自然位改为后仰位或前屈位时，导管可相应地向头侧或足侧平均移动1.9cm；由仰卧位改侧卧位时，导管可上移0.7cm。因此，变动头位或体位，就有可能促使导管误入一侧支气管或可能脱出声门。
曾经，遇过一例全身麻醉下行“双侧扁桃体切除”的患者，术中“转动头部”动作过大，发生导管扯出声门的情况（导管尖端在声门下，整个套囊在声门上，正压通气时，氧气从侧孔溢出，表现为口腔中出现“冒气泡”现象，造成有效气体分流，患者出现低氧血症）。
没啥说的，重新插管（术中头部改变位置的时候，一定要提醒术者）。
除此之外，搬动患者时，操作者与手扶头部的麻醉医师在转体时难以同步，将造成头部与躯体扭转过大，使上切齿至声门间距延长，故很容易将插入过浅的导管扯出声门，需多加注意！！！在患者转体前，麻醉医师要一手扶牢导管和下颌骨，另一只手握住患者头枕部，在翻转时头颈部与躯体同步，若患者体胖或体重过大，建议多人一起搬动，避免人手少，搬动过程中难以同步，出现意外情况。为避免转体时手术脱管，气管内插管完成后，在口腔内塞一纱布，使导管在口咽中无活动余地，能够防止术中脱管，术毕切记在拔管前，将纱布取出。
（4）一般认为，插入气管内的导管，口唇固定牢靠后就不易脱管。这是非常危险的错误理解！因为，当胶布遇到消毒液后，就没有那么大黏性了，尤其是头面部位的手术，不容易被发现。下面介绍一下头面部手术的固定导管的方法：①常规胶布固定法（在不妨碍手术的情况下可以）；②用丝线把气管导管固定在牙齿上（烤瓷牙一般没有缝隙，不太好系）；③在插管前，选择合适的胶布，在气管导管合适的位置（胶布上缘一般是在导管19~20cm处），缠绕Ｎ多圈，制作成合适的厚度（一般厚度在0.5~1.0cm，太厚不好放入和取出，太薄导管可能会脱出或在口内活动度大），用此方法，就不用再贴胶布了。
来源：医学科普芳草地
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
