中医对白癜风 http://m.39.net/baidianfeng/a_4146238.html对于气切患者来说，选择适宜的气管套管，有利于尽早的进入拔管程序以及减少非计划性拔管的风险，适宜的套管包括适宜的材质及型号。而这又取决于气道直径的大小以及个体需求（如需要机械通气患者与需要长期带管的患者），在临床工作中医护人员往往只对某类或某个气管套管比较熟悉，对气切套管的选择依据、更换时机的判断了解相对较少，其护理流程往往也欠规范，无法为患者提供最佳的气管套管选择方案和护理措施，因此本文对不同套管的临床特点以及使用时机进行探讨。
一、气管套管的分类
目前，尚无气管套管的统一分类方法，临床应用时多数按材质分为金属气管套管、塑料或硅胶气管套管。实际上由于材质不同、是否带气囊、是否能够保持原气道通气、有无内套管等不同特点形成各种不同类型的气管套管。年英国国家气管切开护理手册将气管套管分为带气囊气管套管、不带气囊气管套管、有孔气管套管、单套管、双套管及特殊功能气管套管。
·1.1带气囊气管套管·
带气囊气管套管末端有一个柔软气囊，充气时可以起到封闭气道的作用。患者需要正压通气或者需要气道保护避免吸入更多口鼻分泌物时选择这种气管套管。
按照气囊特点不同分为低容高压气囊(LVHP)、高容低压气囊(HVLP)及等压气囊等。英国重症护理学会ICS(Theintensivecaresociety)年指南推荐，使用高容低压气囊。此类气囊将气囊压力均匀分散开，减少气囊压迫处气道溃疡、坏死以及狭窄。
·1.2无气囊气管套管·
无气囊气管套管一般适用于长期带管不需机械通气的患者及能有效咳嗽和有正常呕吐反射的患者、分泌物稀薄或较多的患者，很少用于急症患者。临床使用无气囊气管套管一般为钛合金或塑料制成。无气囊气管套管可以保留在气道内，以防需要再次插管，同时不影响患者呼吸功能的恢复锻炼，还可用于试拔管的患者。因此，紧急状况时这类套管也可以通过环甲膜插入。
·1.3有孔气管套管·
这类套管的外套管有开口，可以让空气通过患者口鼻咽以及套管流动。这样的气体流动可以帮助患者说话产生声音以及辅助患者更有效地咳嗽，但是同时增加了患者口鼻分泌物进入肺内的风险。所以试拔管的患者可以使用，但正压通气的患者不可使用此类套管。同时，与有孔外套管相匹配的内套管有不同类型。有孔内套管开孔与外套管位置一致，为一个大的开孔或一串小洞组成的开孔。除了正常流经套管的气流，一小部分空气会通过套管孔流经口腔，这样的气流运动就可以帮助患者说话。
·1.4双套管·
双套管有一个外套管保持气道开放，另外有一个活动的内套管便于清洁更换。内套管又分为一次性内套管和普通内套管。内套管定期护理可以减少分泌物累积，防止分泌物堵塞套管。每6~8h应更换并使用无菌溶液清洁内套管，如果患者分泌物量多，可适当缩短更换时间时。
二、不同材质套管的特点
临床上目前应用的气管套管有三类：金属气管套管、塑料气管套管及硅胶气管套管，不同材质的气管套管的硬度、耐性差别很大。金属套管材质一般为银和不锈金属，如不锈钢、钛合金。重症患者一般不使用。常用临时气管插管一般由聚氨酯、聚氯乙烯或硅胶制成。按硬度聚氨酯聚氯乙烯硅胶。
·2.1塑料气管套管的特点·
(1)普通塑料气管套管特点：该套管材质较轻，因有内管，可拆卸，清洗方便，不易堵管；(2)带气囊无内管塑料气管套管特点：末端有气囊，囊管一体化，结合牢固紧密，外端有卡口，可直接连接机械通气，末端气囊充气后，能有效止血，可防止分泌物进入下呼吸道。因无内套管，在窦道没有形成之前不能取出清洗，气体抽尽后气囊形成皱褶，包裹在管壁外侧与气管内壁之间形成狭窄通气道，使气流不畅。术后恢复期练习堵管时，易发生呼吸困难；(3)带气囊可冲洗塑料气管套管特点：除具有上述带气囊无内管塑料气管套管特点外，因带有内管可随时拆卸清洗，是目前临床应用广泛且较先进的气管套管。
·2.2硅胶气管套管的特点·
硅胶气管套管与组织相容性较好，柔软无刺激性，在临床上广泛使用，但一般在气管切开窦道形成后才能使用。长期使用可引起断裂，清洗套管时尤应注意使用较软的毛刷。
·2.3金属气管套管特点·
(1)成本较低，由于带有内管，可随时拆卸，便于清洗护理，可有效预防及减轻感染，不易堵管；(2)如果使用不当，长期压迫气管黏膜，可引起病人呼吸道溃疡、狭窄等并发症；(3)长期内管消毒，金属易变色变形致取放困难。特别是银质气管套管，因材质轻软，极易变形，现临床很少使用。而钛合金气管套管因硬度适中，临床上普遍使用；(4)不能连接机械通气；(5)无止血和防止分泌物进入下呼吸道的功能；(6)长期应用有蚀断的可能，导致气道异物的发生。
三、不同疾病气管套管的选择
·3.1无自主气道保护能力患者·
对于使用呼吸机的昏迷患者，最好使用带内管的可冲洗气囊塑料气管套管。由于该管外端有卡口，末端有气囊可直接连接机械通气，可有效阻止分泌物以及呕吐物进入下呼吸道，预防窒息及呼吸机相关性肺炎的发生。
·3.2有自主气道保护能力患者·
对于肺部疾患、神经系统病变如重症肌无力及各种原因引起颅脑神经麻痹导致的呼吸困难及下呼吸道分泌物阻塞，在短时间内不能恢复功能者，胸腹部外伤及较大手术后因疼痛惧怕用力咳嗽或身体较差无力咳嗽，分泌物阻塞呼吸道，并发肺部感染，但患者咳嗽反射以及咳嗽能力良好的患者，可选择无气囊气管或者金属气管套管。
·3.3头颈颌面部手术患者·
对于头颈颌面部手术特别是喉癌病人，术后1周先应用带气囊塑料气管套管，气囊充气后可有效预防早期出血，防止血液或分泌物进入下呼吸道，引起窒息。对于术后进食顽固性呛咳者，可使用带气囊的气管套管，进食时加压充气，进食结束后放气，可有效防止食物进入下呼吸道。喉部手术后1周若无出血，可将带气囊塑料气管套管逐渐过渡更换为金属钛合金气管套管，以缩小切口。
·问题1：间隔多久更换气切套管·
气管切开套管的更换时间没有统一标准，一般认为，在气道充分湿化的前提下，应1~2周更换一次，也有专家建议在气管切开窦口无明显感染时，只要气切套管无梗阻，可适当延长，在Mitchell研究中，建议在气管切开术后10-14天内进行气切套管的更换。气管切开套管更换的适应症包括需要不同的导管尺寸或类型、导管故障、日常气道管理的常规改变以及预防感染和肉芽组织形成。短期内第一次气管套管更换是在气管切开窦道形成后进行。第一次气管造口管更换的适应症包括更换小口径套管以提高患者的舒适度，通过减小管外径来减少对气管粘膜的压力，关于更换长期气管切开套管的最佳时机证据也有限。在一项观察研究中，每2周更换一次导管，肉芽组织形成的并发症较少。一项瑞典研究评估了3种不同类型的材质气管切开套管，建议每3个月更换一次。美国胸科学会于年发布了儿童长期气切套管的护理指南，一篇文章建议住院患者每4周更换一次，门诊患者每8-12周更换一次。
·问题2：什么时机可将带气囊套管更换成无气囊或金属套管·
如前文所述，气囊的作用主要包括防误吸以及便于机械通气，因此，需要机械通气的危重症患者、吞咽功能差或者易呕吐的患者需要带气囊的套管。但气管黏膜的损伤也主要取决于气囊对气管壁的压力。气管黏膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为30~35mmHg、18~20mmHg、5~8mmHg。当压力超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一定时间可引起缺血性坏死。此外，气囊的存在影响其咳嗽和吞咽。
当(1)无需机械通气以及有自主气道保护能力时，应及时更换无气囊套管；(2)有拔管指征不明确，或经评估有再次行气管切开置管可能者，可更换为金属套管过渡；(3)窦道完全形成后出院后需要终生带管患者。
·参考文献·
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