重庆白癜风微信交流群 http://nvrenjkw.com/nxzx/5718.html脊柱畸形是一种严重的脊柱病变，虽然定义尚未统一，但一般认为侧凸Cobb角≥80°且曲线柔度≤30%时，病变被认为是严重脊柱畸形。脊柱畸形严重影响患者的外观和生活质量，甚至产生严重的心理问题，病变晚期还可能引发严重的肺功能障碍，导致呼吸衰竭或肺源性心脏病，危及患者生命。
讲者：舒海华单位：上海交通大医院
临床病例
病例1
患者女，20岁，诊断：成人重度脊柱侧后凸，头盆环牵引术后。术前侧凸Cobb角°，后凸Cobb角°，顶椎T9/10，行头盆环牵引5个多月。年行T1-L4椎弓根螺钉+T9/10VCR截骨矫形内固定术。
病例2
患者男，27岁，诊断：重度特发性脊柱侧后凸，头盆环牵引术后。术前侧凸Cobb角°，后凸Cobb角°，顶椎T8/9，行头盆环牵引11个多月。年行T1-L4椎弓根螺钉+胸廓成型+T8/9经间盘截骨矫形内固定术。
病例3
患者男，13岁，诊断：重度先天性脊柱侧后凸，头盆环牵引术后。术前侧凸Cobb角86°，后凸Cobb角°，顶椎L1/2，行头盆环牵引1年余。年行T5-S1椎弓根螺钉+L1/2经间盘截骨矫形内固定术。
围术期管理目标和麻醉策略
（1）术前心肺功能调整（Halo骨盆牵引）。
（2）减少出血和输血。
（3）保护脊髓神经功能。
（4）减少术后并发症。
（5）促进早期康复，回归社会。
减少术中出血处理措施
为了减少术中出血，采取了以下六项措施：
①体位：手臂伸展不超过90°，以免牵拉臂丛，腋下放置软垫；防止尺神经和其他外周神经受压；防止腹部受压；维持合适的胸廓通气；头牵引，眼罩，30min检查一次。
②体温：使用空气加温机、加温输液机、电热毯等做好保温，维持目标体温36℃以上，重视术中体温监测。
③合理使用止血药：以抗纤溶药物为主，氨甲环酸首次使用剂量10~20mg/kg，30~60min输注完毕（手术开始前），续予1~2mg/（kg·h）持续泵注，可根据情况使用凝血酶类或去氨加压素。
④控制血压：根据手术步骤采取不同血压控制策略，在切皮暴露期，降低血压，平均动脉压（MAP）60~70mmHg或下降不超过基础血压15%~30%；在打钉时，维持基础血压；在截骨和矫形时，升高血压，MAP80mmHg或超过基础血压15%~30%；诱发电位监测异常时，升高血压，超过基础血压15%~30%，血压维持平稳。
⑤精细麻醉管理：每袋液体数字编号，以方便统计；手术台上冲洗液量准确记录和交班；分段记录出血量；定时评估出入量，特别注意尿量监测。
⑥手术技巧改进：电刀、电凝功率加大，单极50、双极25以上；耐心细致的止血；截骨时尽量使用超声骨刀。
减少输血的策略
严格控制输血指征：①术中血红蛋白（Hb）7~8g/dl输注异体血。②回收洗涤血，以备随时输入。③术后Hb8~10g/dl输注回收血或异体血。④根据患者的症状进行输血，由临床医生判断。
自体输血
①贮存式自体输血：优点是缓解血源紧张，提高输血安全性，术前多次采血可增强造血功能，预防免疫抑制，对于减少肿瘤复发及术后感染有明显作用。缺点是浪费较为严重，有细菌污染的危险，并且费用相对较高。
②急性稀释性自体输血：减少异体输血的需求，降低血液黏滞度，改善手术时微循环灌注，增加组织氧摄取。但是操作比较麻烦，需要血库配合。
③回收式自体输血。
术中神经电生理监测
体感诱发电位（SSEP）
运动诱发电位（MEP）
——常规SSEP+MEP联合监测，兼顾下行运动及上行感觉通路。
下传神经源性诱发电位（DNEP）
——混合性诱发电位，有效替代MEP监护。
——分阶段诊断术中脊髓损伤部位。
脊髓诱发电位（SCEP）
激发性肌电图、自发性肌电图（EMG）
——监测神经根功能，判断椎弓根螺钉置入准确性。
唤醒试验
术中诱发电位监护策略（根据不同操作制定监护策略）
神经电生理监测的麻醉考量
神经功能监测异常时的处理：①升高血压，超过基础血压15%~30%。②检查体温和血红蛋白。③准备唤醒试验∶暂停泵注（丙泊酚/雷米芬太尼）。④激素的使用（胃黏膜保护）。⑤脱水和脊髓减压。⑥血糖的监测和控制（胰岛素的使用）。⑦不要过度通气。
唤醒时的注意事项：①术中脑电图（EEG）监测。②使用右美托咪定，但是影响唤醒所需时间。③泵注雷米芬太尼0.05~0.10μg/（kg·min）。④充分使用长效阿片药。⑤容量的控制：术中可使用小剂量的多巴胺，减少由于血压下降引起的不必要的输液。⑥插管时使用丁卡因凝胶。⑦静脉注射利多卡因1mg/kg。⑧注意气道高敏问题。⑨在脊柱不稳定时，不要唤醒患者。
术中脊髓功能损伤和术后并发症
脊髓损伤的发生率0.3%~0.6%，其发病机制包括：①植入物直接挫伤。②矫形或截骨时脊髓缺血（最主要原因）。③脊髓牵拉受伤。④硬膜外血肿。
术后并发症包括：术后恶心呕吐（PONV）、脑硬膜下血肿、急性肾功能衰竭、肺部并发症、术后拔管困难、肠系膜上动脉综合征、术后水肿、术后低血钾、术后椎弓根钉穿破胸主动脉、术后伤口感染。
肺部并发症的防治：①手术适应证的掌握。②尽量减少手术对胸廓的创伤。③缩短手术时间。④采用术中肺保护措施∶术中维持40%~60%氧浓度；小潮气量；呼气末正压通气（PEEP）。⑤尽早拔管。⑥积极排痰∶良好镇痛、早活动；超声雾化；必要时纤支镜吸痰。⑦使用抗生素。
小结
1.严重脊柱畸形矫正术手术复杂、风险大。
2.充分评估手术目标、手术和麻醉风险。
3.做好耐心细致的围术期管理。
4.临床研究和临床实践的相互促进。
来源：中华医学会第27次全国麻醉年会
作者：舒海华
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
