摘要
背景
急性创伤性颈椎或高位脊髓损伤(SCI)患者在急性入院期间通常需要机械通气(MV)。当预期需要长时间机械通气时，首选气管切开术。然而，急性创伤性脊髓损伤患者气管切开的最佳时机仍不确定。我们系统地回顾文献以确定急性创伤性脊髓损伤患者早期和晚期气管切开或长时间插管对重要临床结果的影响。
方法对6个数据库进行检索，检索时间自成立至年1月。从相关会议记录和灰色文献中搜索会议摘要以确定其他研究。数据由两名独立的审查员获得，以确保准确性和完整性。观察性研究的质量评价使用纽卡斯尔渥太华量表(NOS)进行评估。
结果
17项研究(2,名患者)符合纳入标准，其中14项是在年以后发表的。meta分析显示，早期气管切开与降低短期死亡率无关(风险比(RR)0.84；95%可信区间[CI]0.39至1.79；p=0.65；n=2,)，但与机械通气持续时间(平均差异-13.1d；95%CI:-6.70to-21.11d；p=0.；n=)、重症监护病房住院时间(MD-10.20d；95%CI:-4.66to-15.74d；p=0.；n=)和总住院时间(MD-7.39d；95%CI:-3.74to-11.03；p0.；n=)缩短有关。早期气管切开术也与降低呼吸机相关性肺炎和气管切开相关并发症的发生率有关(RR0.86；95%CI:0.75~0.98；p=0.02；n=2,和RR0.64；95%CI:0.48~0.84；p=0.；n=)。大多数研究的NOS方法学质量评价较好。
结论
急性创伤性脊髓损伤患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间。目前的研究缺乏高水平的证据来指导急性创伤性脊髓损伤气管切开术的最佳时机。未来的研究应该试图了解早期气管切开术是否改善了患者的舒适度，缩短了镇静时间，并改善了长期结果。
背景
颈椎或上胸段急性创伤性脊髓损伤(SCI)患者通常会出现严重的呼吸系统并发症，需要机械通气(MV)。在颈椎SCI中，由于通往横膈和胸腹部呼吸肌的神经通路中断，患者的肺活量和通气储备显著减少，导致限制性的通气障碍，而交感神经的丧失会导致支气管张力和粘膜分泌物增加。因此许多患者需要气管插管。在胸部脊髓损伤中，呼吸功能不全和机械通气更常与直接胸部创伤和肺损伤有关。
在需要延长机械通气时间或预计要延长机械通气时间的情况下，气管切开术通常是首选的。气管切开术可以通过减少气道阻力来促进撤机，还可以防止长时间经口气管插管引起的并发症，如溃疡、肉芽组织形成、声门下水肿以及气管和喉部狭窄。气管切开术的其他假定好处包括改善患者的舒适性、吞咽功能、早期发音，以及易于进行气管抽吸来管理呼吸。有可能出现多种并发症的侵入性手术。因此，决定将气管内插管改为气管切开术需要预计MV持续时间并仔细评估手术的益处和风险。
对于急性创伤性脊髓损伤的患者，什么时候做气管切开术还没有达成共识。临床医生可能会等待，希望患者拔管或推迟临床医生可能会等待，希望病人能够拔管或因为颈椎前路骨折固定后在进行气管切开术。年发表了脊髓损伤后呼吸管理指南，然而这些建议并不是专门针对急性治疗环境的，主要集中在非危重脊髓损伤患者的证据上，并没有就气管切开术的最佳时机提供建议。尽管个别研究已经调查了早期(插管后7天内)或晚期(插管后7天后)气管切开术是否能改善结果，包括死亡率、呼吸机相关性肺炎以及住院和重症监护病房(ICU)的住院时间，但结果仍不确定。此外，早期气管切开术是否能改善更多以患者为导向的结果，如说话能力或维持口服摄入量，目前尚不清楚。我们对急性创伤性脊髓损伤患者气管切开时机进行了系统回顾，以评估和综合证据。
结果数据库检索数据库搜索得到条引文。通过灰色文献检索发现1篇研究，从纳入研究的参考文献列表中检索到3篇，通过检索会议记录获得1篇摘要。总共有17项研究，2名患者符合我们的纳入标准，并纳入了这项系统评价(图1)。研究特点和方法学质量
早期和晚期气管切开术的定义不同，但大多数研究早期气管切开术的时间范围7天(来自损伤、插管或手术)。在一项研究中，早期气管切开术和晚期气管切开术分别被定义为7天和7天，但测量气管切开术的时间点没有具体说明。这两项研究使用了10天和10天的范围。两项研究没有报道气管切开的具体时间。一项针对名SCI患者的研究显示，72名患者还伴有创伤性脑损伤34例。有一项研究调查了儿科患者，因此被排除在外。
定量分析主要结果未发现早期气管切开与短期死亡率相关(RR为0.84，95%CI为0.39至1.79；p=0.65；10项研究；n=2,；次事件；I2=52%；图2，表2)。其中一项研究还测量了90天死亡率，早期气管切开组死亡率为6.3%，晚期气管切开组死亡率为3.5%，27例患者中，早期气管切开组死亡率为6.3%，晚期气管切开组死亡率为3.5%。除了住院死亡率，另一项研究还报告了ICU死亡率(早期和晚期气管切开组分别为2.6%和4.7%)。亚组分析和敏感性分析对研究发表年份(最近5年内与更早的)进行亚组分析时，早期和晚期气管切开术的死亡率没有差异(p=0.58；10项研究；n=2,；次事件；I2=0%)。进行敏感性分析时，当排除了早期气管切开10天的研究或高风险偏倚研究后（无法评分，NOS5/9，案例系列），早期和晚期气管切开术的死亡率也没有差异(RR0.96，95%CI:0.38至2.46；p=0.94；8项研究；n=1,；个事件；I2=61%，95%CI:0.41至2.09；RR0.92，95%CI:0.41至2.09；P=0.85；9项研究；n=2,；项事件；I2=56%)。由于数据不足，无法完成进一步计划的分组和敏感性分析。次要结果早期气管切开与平均机械通气持续时间减少13.91天(95%CI:-6.70to-21.11；p=0.；10项研究；n=；I2=96%；图3)有关，平均ICU住院时间减少10.20天(95%CI:-4.66to-15.74；p=0.；10项研究；n=；I2=90%；图4)，以及平均住院天数减少7.39天(95%CI:-3.74to-11.03.p0.；8项研究；n=；I2=3%)。早期气管切开也与VAP的发生率降低相关(RR0.86，95%CI:0.75至0.98；p=0.02；10项研究；n=2,；次事件；I2=41%)以及早期气管切开与气管切开相关的并发症的数量(RR0.64，95%CI:0.48至0.84；p=0.；8项研究；n=；个事件；I2=0%)。我们找不到数据的其他次要结果包括长期益处，如生活质量指标和发声时间。额外次要结果的定性评估其中一项研究报道了20多年来在单一创伤中心治疗脊髓损伤四肢瘫痪患者呼吸并发症的经验，伤后3d内气管切开28例，肺部并发症39例，死亡14例；伤后3d后气管切开4例，肺部并发症24例，死亡1例，死亡25例。这项研究的死亡率是在1年测量的，因此被认为是一个长期结果；除了另一项研究测量了总研究人群1年死亡率外，这是唯一一项报告长期死亡率的研究。只有一项研究报告了镇静时间，发现早期和晚期气管切开的患者之间没有显著差异(分别为14.4±10.4天和10.5±7.1d，p=0.)。同一研究还发现，气管切开的时机并不影响开始口服营养的时间。其中一项研究发现，实施临床路径，包括在损伤后大约4天进行气管切开术，与减少总褥疮和III期溃疡的数量有关(临床路径组分别为25%和0%，而对照组分别为54%和14%)。一项调查颈椎前路融合术前气管切开术影响的研究发现，3名在受伤后7天内接受气管切开术的患者发生了深静脉血栓形成(DVT)，而2名在7天后接受气管切开术的患者出现了深静脉血栓形成(DVT)。一名晚期气管切除术的患者也经历了术后褥疮。在29名创伤性颈部脊髓损伤患者中，晚期(伤后24小时)气管切开术与早期(24小时)气管切开术(分别为35.0(14-46)天和42.0(23-)天)相比拔管时间缩短。相比之下，一项研究发现，在控制ASIA损伤程度和神经损伤程度的情况下，插管后7天内气管切开与晚期气管切开相比，拔管天数较少(53.0±28.1天比74.3±45.8天，p0.05)。与气管切开时机相关的患者和手术因素对脊髓损伤程度和气管切开时机的分析发现，胸段脊髓损伤患者比颈部脊髓损伤患者更有可能更早进行气管切开(RR1.56，95%CI为1.10~2.21；p=0.01；2个研究；n=；个事件；I2=0%)。评估特定的SCI水平，SCI在C5或以下的患者与SCI在C5以上的患者相比，气管切开的时机没有差异(RR1.29，95%CI0.97至1.72；p=0.08；4个研究；n=；个事件；I2=43%)。男性和女性气管切开时间无差异(RR1.12；95%CI0.98~1.29；p=0.10；11项研究；n=；次；I2=12%)。在气管切开术的类型方面，与经皮气管切开术相比，外科气管切开术的时间没有差异(RR1.09，95%CI0.90~1.32；p=0.36；5个研究；n=；个事件；I2=0%)。最后，接受后路脊柱固定的患者与接受前路固定的患者相比，气管切开的时间没有差异(RR1.14，95%CI0.60至2.14；p=0.69；2个研究；n=；95个事件；I2=6%)。急重症世界评论
脊髓损伤患者的呼吸系统损害程度随损伤程度和严重程度的不同而不同。尽管颈椎病变对呼吸有深远的影响，影响膈肌、肋间肌和附属肌，以及咳嗽和清除分泌物的能力，但一些研究表明，随着时间的推移，这些病理生理变化往往会改善，从而降低呼吸负荷。
颈椎脊髓损伤患者的平均预期寿命目前与健康人相似，生活质量被认为是可以接受的，特别是那些没有接受气管切开术的患者。值得注意的是，完全依赖机械呼吸机的患者的预期寿命较短，这使得脱机和治疗肺部并发症是追求获得良好呼吸和功能结果的关键因素。
因此，关于气管切开的必要性和正确时机的数据应该根据具体的损伤及其严重程度，如脊髓损伤的节段，肢体的肌力情况，进行更深入的研究，
部分来源：JournalofTraumaandAcuteCareSurgery,DOI:10./TA.00000094
急重症世界
