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鹤舞松风middot第4期脊髓血管畸 [复制链接]

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              第4期

作者:封浑*,纪文军**,刘鹏,刘恋,贾白雪,贺红卫

单位:医院(*封浑:广医院;**纪文军:医院)

前言

脊髓血管病,对于神经介入人来说,是一件“费力不讨好”的事。因为该疾病发病率较低,积累经验困难,术后患者恢复慢,容易产生并发症,成就感并不高。再者,脊髓血管造影检查也相当繁琐,总体感觉比较累,又要涉及与外科、康复配合。总之,由于各种阻力和操心,大家大抵是不太愿意碰的。但是,人可分高下,病是不分贵贱的,作为医生,以治病为任,总得有人肯抛却功利心,无论什么样的病总需要有医生来治。以下介绍一例脊髓圆锥附近的血管畸形栓塞治疗。

病史简介

王XX,男,21岁,腰痛20余天。

现病史:患者20余天前出现腰痛,弯腰时加重,弯腰受限,无肢体麻木,无大小便障碍等;医院MRI检查考虑“脊髓出血”;06月21医院MRI检查示“T12-L1水平异常信号”,06月25日到神经外科住院,住院期间腰痛好转,07月01日行脊髓血管造影示“T12-L1脊髓血管畸形”,造影后出现全身皮疹、瘙痒;为进一步治疗脊髓血管畸形,遂住我科。

既往史:可疑对“威视派克”过敏。

个人史、家族史:无特殊。

体格检查

T36.5℃,P78次/分,R18次/分,Bp/77mmHg,全身可见散在点状红色皮疹、压之褪色,无渗出,心、肺、腹查体未见异常,双侧股动脉搏动正常;神经系统查体:未见阳性体征。

辅助检查

(-06-15,外院)MRI:T12-骶2椎管内异常信号,出血可能。

-06-15外院核磁提示患者12胸椎和第1腰椎节段脊髓流空影(椭圆),并见血管动脉瘤样扩张(箭)

(-06-21,医院)MRI:T12-L1水平椎管内异常信号,血管畸形?

-06-21医院MRI

(-07-01,医院)脊髓血管DSA:T12-L1脊髓血管畸形,由左侧T10脊髓前动脉供血,通过脊髓静脉回流,异常血管巢内有动脉瘤形成。

-07-01医院LT10肋间动脉选择性造影(正位):畸形团内见一动脉瘤形成(箭),前根髓动脉、脊髓前动脉供血畸形血管团,向上、向下均有静脉影流。

(-06-20,医院)心电图、胸片、血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、AntiTP:未见异常。

-07-01医院LT10肋间动脉选择性造影(侧位):畸形团内见一动脉瘤形成(箭),前根髓动脉、脊髓前动脉供血畸形血管团,向上、向下均有静脉影流。

诊断

1.脊髓血管畸形(T12-L1);

2.过敏性皮疹。

手术预案

手术指征:腰痛、腰部活动受限;MRI检查提示“脊髓出血”;DSA发现脊髓血管畸形。

患者脊髓血管畸形,合并有巢内动脉瘤,高度怀疑动脉瘤出血,故优先处理动脉瘤。最好能选择性栓塞动脉瘤,宁可不完全栓塞,也要少骚扰脊髓正常组织。

手术风险:微导管到位困难,动脉闭塞导致脊髓梗死,微导管注胶后拔管困难,导丝或者导管刺破畸形团引发脊髓出血。

手术材料:

(1)5F泥鳅导丝5F-Cobra导管至腹主动脉后撤出导丝,5F-Cobra导管上行超选进入左侧T10肋间动脉;路径图下,Traxcess14微导丝携Marathon微导管接近畸形血管团。

(2)Marathon微导管造影,显示微导管头端位于畸形团内,畸形团及动脉瘤完全显影。

(3)DMSO充盈Marathon微导管后,往畸形团注入Onyx胶0.2ml,胶少量逆流即拔除marathon微导管。

打胶后造影,显示畸形血管团消失,供血动脉血流减缓。

患者预后

患者术后出现排便困难,右侧下肢肌力下降为2级,其余查体无明显异常。患者在我院康复科康复2周后,医院行康复治疗。

术后一个月随访,肌力完全恢复,行走自如(下图),仅遗留轻微排尿困难。

核磁共振见脊髓圆锥部位有轻微梗死。

术者心得

该患者由神经外科转入我科。由于神经外科考虑病变接近脊髓圆锥,且大部分位于髓内,所以外科风险极高,切除病变后,几乎不可能不产生症状,所以转入我科。由于患者曾发生蛛网膜下腔出血,且发病当时曾出现意识障碍,考虑出血倒灌进入颅内,造影及MR显示有明显的动脉瘤样结构,手术指征明确。

该患者技术难度尚可。因为脊髓前动脉较细且弯曲,所以不是很容易超选。本例应用Traxcess-14微导丝携带马拉松微导管到位。接近畸形团的时候,为了防止导丝刺破血管,将微导丝头端缩在微导管内部,直接推送微导管进入畸形团。到位之后,微导管造影显示微导管头端完全位于畸形团,此时开始注射Onyx胶。

我们本意是只栓塞巢内动脉瘤,防止产生症状,但是只用了0.2ml胶,即产生反流,于是拔管造影,显示动静脉畸形已经完全栓塞。考虑术后症状可能与Onyx反流有关。另外,畸形团内部可能也对脊髓有供血,所以症状的产生也可能是过路型血管被栓塞的结果。

对脊髓血管畸形的栓塞,还是应该尽量保守,以消除出血危险因素,降低流量减轻静脉高压为目的,而不是以影像学治愈为目的。我们目前经验也非常少,仍然需要不断积累。

欣赏

鹤舞

松风

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