编者按
膨胀期白内障因囊膜张力大，在进行撕囊操作时容易发生周边撕裂，若撕裂延伸至后囊膜，可能出现坠核、玻璃体丢失等并发症。近期KhaledMohammedHassan教授发表于AAO上的视频向大家演示了在环形撕囊发生周边撕裂时的处理策略。
术中，Hassan教授在进行连续环形撕囊时，出现了周边撕裂（下图）。此时面临的问题是：这一周边撕裂是位于赤道前还是赤道后？应该继续采用白内障超声乳化吸除术还是改为白内障囊外摘除术？
首先，Hassan教授利用显微手术剪在前囊膜周边撕裂处剪开一小口，继而完成环形撕囊操作。并通过观察周边撕裂处的前囊皮瓣运动情况（下图白色箭头），可见前囊皮瓣向外翻转且飘动，表明可能为赤道前撕裂，此时可继续安全地进行超声乳化手术。
他提出在这种情况下，有两个小tips：
在将超声乳化探头或冲洗探头从前房取出之前用粘弹剂填充前房，以防前房塌陷并维持前房。
当人工晶状体植入囊袋中时，晶状体襻应与撕裂延伸方向垂直。
前囊撕裂，可通过皮瓣运动征来判断能否继续采用超声乳化术
视频中提到的皮瓣运动征（FlapMotilitySign）是Parkash教授在年ClinicalOphthalmology杂志上发表文章提出的理论。他认为可通过“皮瓣运动征”来判断前囊撕裂是否向赤道后延伸，从而决定是否可以继续安全地进行超声乳化术。
Parkash教授提出的假设是：前囊膜撕裂边缘的皮瓣如果是向外翻转且处于飘动状态，说明前囊撕裂并没有超过赤道部；而如果皮瓣是向内翻转且处于非飘动状态，说明前囊撕裂已经超过赤道部到达了后囊，可出现相应并发症。
Parkash教授提出这一假设的理论依据是：
在超声乳化术中，后囊膜将眼球分隔为压力相对较高的前节以及压力相对较低的后节。当前囊膜撕裂未超过赤道部，皮瓣与赤道部之间仍存在一较短距离而使得皮瓣保持在向外翻转的状态，且随着前房内的压力梯度动力而呈现飘动状态。
但当撕裂超过赤道部到达后囊，因为后囊的撕裂使得前后节之间的分隔消失，囊袋内晶体核块的重量、液流动力加之前后节之间的压力差，使得囊袋内容物后移，撕裂进一步加剧。而前囊撕裂边缘的皮瓣随着持续向后拉伸的力量不断变平、向内翻转，最终到达绷紧状态后不再随着压力梯度动力飘动。
基于上述理论，Parkash教授认为：
在白内障手术过程中，前囊周边撕裂时，皮瓣外翻并处于飘动状态表明为赤道前撕裂，可继续安全地进行超声乳化术，但术中需密切观察皮瓣状态和运动情况。在超声乳化结束时皮瓣仍飘动，IOL也可以安全地植入后囊。
但当皮瓣向内翻转、不飘动，这时候表明前囊撕裂已经超过赤道部延伸到了后囊，此时需终止超声乳化术，改为囊外或小切口白内障术，以避免发生玻璃体脱出或晶体核碎片落入玻璃体腔等并发症。
一种特例：
年，Pawan教授在皮瓣运动征的理论基础上提出了一种特例，他在一例患者上发现：前囊撕裂向后延伸导致后囊完全撕裂，但皮瓣仍然是向外翻转且处于飘动状态！Pawan教授认为，眼球前后节不单纯由后囊膜分隔，还要考虑到玻璃体前界面。其实只要玻璃体界面是完整的，即使后囊撕裂，前房的流体也能表现出类似的动力学，皮瓣仍为外翻、飘动状态。此时仍可安全进行白内障超声乳化术。基于此，Pawan教授认为皮瓣运动征能够确认是否可以安全地继续采用超声乳化术，但它不能百分百准确判断撕裂是否延伸至后囊膜。
小结
白内障超声乳化过程中，连续环形撕囊出现前囊撕裂时，“皮瓣运动征”有助于判断是否可以继续进行超声乳化术。若前囊膜撕裂边缘的皮瓣为外翻、飘动状态则可以继续进行；若皮瓣内翻且固定不动需终止白内障超声乳化术，改为囊外或小切口白内障术。
参考资料：
1.
