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与母亲SARSCoV2感染相关的胎儿 [复制链接]

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AAP近日发布了一篇关于FIRS的病例,该文探讨了孕妇SARS-CoV-2感染而引起的FIRS也可能导致严重的新生儿并发症。

因此对于诊断为COVID-19母亲所生的新生儿,应考虑到SARS-CoV-2相关的FIRS。

以下是病例全文分享。

01

病例表现

女性患者,32岁,孕3产2,孕34+6周进入产程活跃期伴阴道流血。就诊时有COVID-19感染的症状,随后通过逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测证实SARS-CoV-2阳性。

产妇感染相关实验室检查的结果没有显著异常:产妇风疹免疫(抗体)阳性,乙型肝炎阴性,HIV抗体阴性,梅毒抗体阴性,淋病和/或衣原体检测阴性。B组链球菌(携带)状态未知,但婴儿已仓促分娩,因此未接受抗生素治疗。由于母亲有高血压(分娩后出现),尿蛋白/肌酐比率为0.3,血小板计数为每μL个细胞,母亲被诊断患有严重的先兆子痫,并在产后开始服用硫酸镁。胎盘病理显著显示局灶性慢性梗塞。

婴儿出生时肌张力低,呼吸困难,需要正压通气,随后行气管插管和机械辅助通气。最初的动脉血气显示出明显的代谢性酸中毒(表1)。

实验室测试显示白细胞轻度增高,白细胞计数为每μL个细胞,未成熟/总中性粒细胞比率为0.19,正常血小板计数为每μL个细胞(表2)。完善血培养后,以氨苄西林和头孢吡肟作为初始的抗感染方案。

表1初始动脉血气

表2系列血细胞计数差异

新生儿在约生后2小时接受床旁超声心动图检查,结果提示肺动脉压力高于体循环压力,重度肺动脉高压,于是予以一氧化氮(iNO)吸入治疗,起始浓度20ppm。患儿血压稳定,不需要血管活性药物。生后2小时首次胸部X光片显示双肺弥散性颗粒混浊影,符合新生儿呼吸窘迫综合征表现。2剂肺表面活性物质替代治疗后呼吸状况改善,12小时后代谢性酸中毒好转。

新生儿在出后14小时后开始发热(38.1°C)。在进行单纯疱疹病毒测试后,开始使用阿昔洛韦直至结果显示为阴性。新生儿血液培养结果为阴性的48小时后,停用氨苄西林。由于临床表现严重,新生儿被予以头孢吡肟进行了7天治疗。呼吸道病毒检测结果显示所有病原体的检测结果均为阴性(表3)。腰椎穿刺发现脑脊液细胞计数无异常,革兰氏染色、培养和RT-PCR结果均为阴性。由于孕妇SARS-CoV-2的暴露,按照美国儿科学会(AAP)指南对新生儿进行了SARS-CoV-2测试,所有测试结果均为阴性。

表3呼吸道病毒检测

生后48小时复查全血细胞计数(CBC)显示结果有差异,血小板计数显著下降至每μL个细胞,需要进行血小板输注;有严重的淋巴细胞减少症,未成熟/总中性粒细胞比率显着升高,达0.69。C反应蛋白(CRP)水平显著升高至6.78mg/dL。在随后的实验室检测中,CRP水平继续呈下降趋势,并在生后第8天时恢复正常范围(1.0mg/dL)(表2)。

在生后第4天复查超声心动图,结果显示卵圆孔未闭合并左到右的分流,右心压力接近正常。因此逐渐下调iNO和机械通气参数。生后第5天,拔除气管插管,改为持续气道正压通气,生后6天停用iNO。生后9天逐渐停氧。生后19天可耐受完全的经口喂养。生后22天出院,除了标准的早产儿管理外,无需进行任何随访。

02

讨论

迄今为止发表的文献未表明SARS-CoV-2可通过垂直传播获得。但是,有少量关于宫内暴露于SARS-CoV-2导致的其他的对胎儿潜在影响的信息。围产期文献中对FIRS(胎儿炎症反应综合征)已有相关描述,最初报道于妊娠并发早产和胎膜早破的情况。如本病例报告所示,在校正胎龄后,受FIRS影响的新生儿具有多器官系统受累且发病率较高。FIRS被定义为白细胞介素6(IL-6)浓度升高(11pg/mL),通常与白细胞增多和嗜中性粒细胞增多有关。尽管在本例中未测定IL-6浓度,但该婴儿有明显的嗜中性粒细胞增多,在生后的24-48小时内达到峰值(表2)。FIRS还与胎儿血浆中肿瘤坏死因子受体和CRP的浓度升高相关,后者在我们的患者中也可见到。

在患有FIRS的新生儿中,胎盘病理通常显示绒毛膜血管炎、脐炎。尽管在我们的病例中没有脐炎,但在胎盘病理检查上发现的慢性梗塞与血管损伤相一致,并且可能归因于母亲病毒感染继发的炎症。在我们的患者中观察到的胎盘变化与迄今为止在SARS-CoV-2阳性母亲中观察到的相一致,并且可能导致胎盘供血不足从而出现围产期生长受限。但是,在我们的患者中发现的实验室异常,不是典型的胎盘功能不全。这些发现,除了晚发性发热和多器官受累外,更提示是FIRS,我们预测FIRS是宫内暴露于母体SARS-CoV-2感染之后继发,且可能在未被证实的垂直传播的情况下发生。

对儿科患者发生SARS-CoV-2相关的高炎症综合症的认识也越来越多,现在被称为儿童多系统炎症综合症(MIS-C)。MIS-C的诊断标准包括以下内容:

发热、炎症的实验室证据、以及多(≥2个)系统器官受累的临床严重疾病的证据,需要住院治疗;

无其他合理的诊断;

和:在症状发作前的4周内有COVID-19暴露史;或者RT-PCR、血清学或抗原测试呈阳性提示为当前或近期SARS-CoV-2感染。

该综合征的许多特征与在我们的患者中观察到的临床过程吻合,并且病例中的新生儿符合上述诊断标准。尽管患者在病程中接受了广谱抗生素但仍表现出发热、明显的中性粒细胞增多、和CRP水平升高。他还表现出呼吸功能减退、肺动脉高压、和血小板减少,显示了多系统器官受累且无明确的微生物病原。尽管通过分子学检测显示我们的患者为SARS-CoV-2阴性,但炎症的严重程度与MIS-C相似,并且很可能是由于宫内母体SARS-CoV-2暴露引起的反应。

迄今为止,有关MIS-C的文献揭示了其会导致多种血液学检查异常。我们怀疑在该新生儿中发现的晚发血小板减少症,是继发于因母体病毒感染系统性暴露相关的炎症反应。血小板减少症已在其他SARS-CoV-2感染病例中进行了描述,并可解释孕妇自身的血小板减少症。

因此,应该谨慎地监测其他有SARS-CoV-2暴露的疑似FIRS的新生儿的血小板计数。输血后,随访复查血常规血小板计数保持稳定,支持了我们的假设,即发生了短时期的过度炎症反应。

如果这个病例可象征性的描述怀孕期间发生SARS-CoV-2感染的临床过程,则围产期胎儿窘迫和不可预期的早产可能不是与母亲SARS-CoV-2感染相关的唯一并发症。我们猜测继发于母亲SARS-CoV-2感染导致的FIRS,是此例新生儿病情发生发展的主要原因。

03

结论

围产期胎儿窘迫是感染SARS-CoV-2的母亲所生新生儿的潜在并发症,并且可能与不可预期的早产相关。即使没有垂直传播,由于孕妇SARS-CoV-2感染而引起的FIRS也可能导致严重的新生儿并发症。对于诊断为COVID-19母亲所生的新生儿,应考虑到SARS-CoV-2相关的FIRS。

相关阅读

《儿童SARS-CoV-2相关性多系统炎症反应综合征(MIS-C)的心脏表现:综述和建议的临床路径》

翻译:雷旻

校对:林思思

原文来源:AAP

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