腰椎间盘突出症的临床检查 [复制链接]

腰椎间盘突出症的临床检查

在我们临床治疗工作中，腰椎间盘突出症是我们骨科、康复科最常见的一种疾病。就是因为它是常见病及多发病，往往我们一线临床医生在体格检查方面不细致或不准确，延误诊治。

一、查体：

（一）望/p>

1.异常弯曲

80～90％有脊柱侧弯。腰椎生理前凸减小或消失，甚至腰脊柱后弓；腰椎如果出现侧弯，要鉴别是原发性侧弯还是代偿性侧弯。原发性下腰椎侧弯多见于腰椎间盘突出症。

2.皮肤色泽

腰骶部汗毛过长、皮肤色浓，多见先天性脊柱裂；腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出；一侧腰三角区肿胀，多为流注脓肿；腰部不同形状的咖啡色斑点，反映神经纤维瘤或纤维异样增殖症的存在。

二、触：

1.触摸棘突

医生将中指置于棘突尖上，食指、无名指放于棘突两侧，自上而下滑行触摸，注意棘突有无异常隆起或凹陷，棘突间隙是否相等，棘突、棘上韧带及棘间韧带有无增厚肿胀及压痛，棘突的排列是否在一条直线上，有无侧弯或棘突偏歪。

2.压痛点

浅表压痛说明病变浅在，多为棘上、棘间韧带、筋膜、肌肉的损伤；深压痛表明可能系椎体或附件有病变或损伤。腰4、5椎间盘突出，腰4、5椎板间线的部位有明显的深在压痛并向患侧放射至下肢和足。

（三）动(特殊检查)：

1.直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰1/2、腰2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。

机理：当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。在直腿抬高试验中，下肢抬高在0～20度时，并不引起神经根在椎管内的移动，因此在此范围内的受限，多为腘绳肌痉挛所致。在下肢抬高超过30度以后，即可引起神经根的牵拉或向下移动，其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰4神经根。当抬高角度超过60度时，腰5神经根所受拉力达到最大程度，并足以使之在椎管内向下移动。由于腰5、腰4神经根受到的牵拉力较大，故腰5～骶1、腰4～5椎间盘突出的患者，直腿抬高试验多为阳性。

在较为严重的腰椎间盘突出症患者中，不仅患侧的直腿抬高试验呈阳性，连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性，多见于较大的腰椎间盘突出症，或中央型。这是由于健侧下肢抬高时可使神经根牵动硬膜囊，从而相应改变了对侧神经根与突出物的相对位置，而诱发了疼痛。

直腿抬高加强试验可以用来区别神经根性或是肌肉因素所引起的直腿抬高受限。一般由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验受限，在作加强试验时可呈阴性。

2.仰卧挺腹试验：患者处于仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，可在保持上述体位的同时，深吸气并保持30秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。如上述方法均不能引发患肢疼痛，还可以在患者挺腹时，以双手压迫其颈静脉或用手压迫病人的腹部，此时若出现患肢疼痛，仍是阳性体征。此体征阳性即可确诊腰椎间盘突出症。

机理：通过增加腹内压力而增加椎管内压力，突出的间盘加重了对神经根的压迫，引发腰痛及患侧下肢疼痛。

3.屈颈试验：患者取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定紧张状态，然后向前屈颈而引起了患侧下肢放射痛即为阳性。

机理：这是因为屈颈时，从上方来牵扯硬脊膜和脊髓而刺激了神经根，并引起下肢痛。　

4.股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。

机理：股神经牵拉操作因牵拉了腰大肌及股四头肌中的股神经而使上位腰神经根紧张，产生疼痛。椎间盘突出发生在L4水平以上者不足5％，而其中83％集中在L3～4间隙。上位间盘突出经常表现为背痛并放射到大腿前面，股神经牵拉试验阳性时可帮助诊断。

5.拉塞克征：患者仰卧，屈髋及屈膝、当屈髋位伸膝时引起患肢疼痛或肌肉痉挛者，为拉塞克征阳性。

机理：是由于突出的椎间盘组织压迫神经根后，由屈髋、屈膝位改变为屈髋、伸膝位时，增加了神经根的张力，刺激了原已敏感性增高的神经根而诱发坐骨神经痛。　

※神经功能损害的检查

1）运动：如患者长期神经受到卡压，受累神经根所支配的肌肉容易发生萎缩，肌力减退。

腰4/5椎间盘突出者，压迫腰5神经根，常有伸踇及伸第二趾肌力减退，严重者偶有足下垂。腰5/骶1椎间盘突出者，压迫骶1神经根，可有伸第3、4、5趾肌力减退或足跖屈无力。腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根，可出现股四头肌萎缩，引起伸膝无力。

2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。腰4/5椎间盘突出者常有小腿前外侧及足背感觉减退。腰5/骶1椎间盘突出者常有小腿后外、足跟部及足外侧感觉减退。腰3/4椎间盘突出者，小腿前内侧感觉减退。

3）反射：（亦为本病易发生的典型体征之一）腰4神经根受累时，可出现膝腱反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时大多对反射无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。

（四）量：

1、直腿抬高试验的角度；

2、双侧髌骨上方px处周长的测量：如若有腰椎间盘突出症长期卡压神经，会出现椎间盘突出压迫神经引起下肢肌肉萎缩，髌骨上方px处周长不等长，如超过50px以上有临床意义。

3、在排除骨盆带对下肢的影响后，测量两腿是否等长。

二、辅助检查

（一）腰椎X线（DR片）/p>

目的在于排除其他疾病，如肿瘤、结核、骨折等同时查找与本病有关的异常表现，如腰椎侧弯、腰椎生理弧度消失、椎间隙变狭窄和突出部的上下椎体唇样增生，必要时可做CT检查；一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。

部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。

1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。

2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致，上下椎体后缘有时可见微小移位。

3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。

（二）腰椎CT检查：

对椎间盘突出诊断准确率为80%～92%。在CT图像上椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起，或为软组织肿块影（如突出物钙化，则可显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜囊受突出物挤压移位等。

（三）腰椎MRI检查：

对椎间盘突出诊断准确率为77%～97%，不同类型的椎间盘突出的诊断准确率也不同。MRI对软组织分辨率较高，在诊断脊柱及脊髓病变方面有很大优越性，突出的椎间盘部位、数目、程度、形态，神经根和硬膜囊受压、移位情况及其周围的硬膜外脂肪等能被细致的显示出来。且对人体无害。

（四）肌电图：

对于腰椎间盘突出症的诊断和定位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是神经后支分出以前的损害，当与前支支配的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能说明有神经根受累。

（五）实验室检查:血常规等。