术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的发展及多模式镇痛理念的推广促使胸椎旁神经阻滞（thoracicparavertebralblock，TPVB）技术越来越多地应用于胸部手术。尽管相较于胸段硬膜外阻滞具有很多的优势，但TPVB所致的并发症仍不能小觑，尤其是全脊麻，隐匿性更高，可能产生更为严重的后果。因此，为预防和避免全脊麻的发生，本文旨在简要介绍TPVB的相关研究进展，并探讨全脊麻发生的原因、预防和处理。
1.胸椎旁神经阻滞简述
TPVB最早由Sellheim提出并应用于胸部手术，穿刺者多根据患者体表解剖标志进行盲穿，导致并发症相对较多，效果也并不确切，使其在临床上推广受限。近年来，随着ERAS及舒适化医疗的快速发展，全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式在临床的应用日趋广泛。全身麻醉复合神经阻滞较单纯全身麻醉而言，其在镇痛药物及麻醉药用量、术后恶心呕吐发生率、住院时长及费用、患者满意度等方面均优于单纯全身麻醉，为患者的围术期管理带来了新的思路。而且，随着可视化技术的进步，超声引导下TPVB也越来越多地应用于胸部手术的围术期镇痛。
2.胸椎旁神经阻滞并发症
同硬膜外阻滞相似，TPVB的并发症包括局麻药中毒、刺破胸膜或肺脏、神经根损伤、高平面阻滞甚至全脊麻等。目前，医院医疗水平不均衡及超声仪器的缺乏，且操作人员缺乏严格的培训，所以TPVB的并发症并不在少数，严重者甚至会出现全脊麻，若未及时发现，可对患者造成严重影响，甚至威胁生命。Naja等在研究神经阻滞并发症及失败率时，对例成人及42例儿童施行胸部及腰部椎旁阻滞，结果显示，误入血管发生率为6.8%，低血压发生率4.0%，血肿发生率2.4%，刺破胸膜及气胸发生率分别为0.8%和0.5%，硬膜外或鞘内扩散发生率可达1%。
Piccioni等及Jouve等曾报道过全脊麻病例，发生全脊麻的患者约在3～6h完全恢复，不遗留后遗症，但可能对患者心理造成一定影响。在胸科手术中实施椎旁神经阻滞并置管也会发生全脊麻，Lekhak等分析可能是导管尖端刺破突出椎间孔的硬膜囊所致。另外Calenda等报道，外科医师可视下实施连续椎旁神经阻滞，但针尖未定位，注射罗哌卡因后患者出现四肢麻痹，持续90min，最后影像学证实导管位于蛛网膜下腔。
图.椎骨和胸壁的横截面解剖图，显示了椎旁间隙，交感神经节，脊柱和肋间神经的关系
3.全脊麻发生的原因
根据目前所发表的发生全脊麻的案例结合临床操作中的穿刺方式，导致全脊麻的原因包括以下几个因素：（1）患者的硬脊膜囊通过椎间孔突出到椎旁间隙中，针尖穿刺过深到达椎间孔，可能刺穿硬脊膜囊；（2）操作者穿刺误入神经组织，在神经束内或束外扩散；（3）注药前抽吸试验不正确；（4）一次性注入全部药物；（5）其他包括逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。
Wang等报道了一例特殊病例，一例女性患者因疱疹性神经痛且药物控制不佳拟行椎旁神经阻滞镇痛，注药后5min出现头晕、乏力、心悸等症状，考虑患者发生脊髓麻醉，后来在MRI下证实患者T10存在脊神经根鞘囊肿，造影显示囊肿和蛛网膜下腔相通。由于患者存在神经鞘囊肿，局麻药注入囊肿并扩散入蛛网膜下腔，导致脊髓麻醉，患者出院一周后随访无后遗症。
Albi-Feldzer等在对一例乳腺手术的患者实施椎旁神经阻滞时，患者在阻滞后5min出现头疼、全身麻木、血压下降等，通过病例分析确认患者出现了全脊麻。作者总结了几个原因：（1）无上级医师指导，由实习麻醉医师操作；（2）神经阻滞时使用平面外技术；（3）注药前抽吸试验不正确；（4）一次性注入全部麻醉药等。作者认为单次注射、横向、平面内注射可减少椎旁神经阻滞的并发症。
在超声引导下行平面外进针时，由于不能辨别针尖位置，可能出现进针过深而穿透硬膜囊误入蛛网膜下腔，也会发生全脊麻。在肺切除患者关胸前实施肋间神经阻滞，可有效减少术后疼痛，降低术后肺部感染，但Sury等在实施时发生了高位神经阻滞，可能的原因包括：针尖穿刺硬膜囊；误入神经组织，在神经束内或束外扩散；或出现逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。因此，在行TPVB时，发生全脊麻原因主要可归纳为三点：患者解剖异常、操作不规范和人为原因（操作者经验欠佳）。
4.全脊麻的预防
从导致全脊麻的原因入手，为减少全脊麻的发生，重点在于预防。首先，操作者应非常熟悉椎旁间隙的解剖结构，其位于胸椎两侧，在横截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、椎间孔及节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带。由于其解剖的特殊性，穿刺空间狭小，对操作者的技术要求较高。椎旁间隙内主要的神经分布：TPVS中有脊神经（肋间神经）及其背侧支、交通支和交感神经干。脊神经包括的肋间神经为T1—T11及T12的肋下神经。脊神经后支支配脊柱旁肌肉和皮肤，前支向前延续为肋间神经。
操作者在应用传统的盲穿法即阻力消失法时，由于具有一定的盲目性，易误入血管、损伤神经，发生气胸及全脊麻等不良反应。Lonnqvist等对例患者的研究显示，这些并发症发生率平均为10.1%。因此，操作者不仅要对解剖标志熟悉，还应该明确进针角度及深度。
关于皮肤至椎旁间隙的距离，Naja等研究显示，皮肤至胸椎旁间隙的平均深度为55mm，上段（T1—T3）和下段（T9—T12）皮肤至间隙的距离比中段（T4—T8）的距离大。其中，BMI对上段和下段的深度有影响，但中段没有影响，可以依据这一距离进行操作。然而，随着超声可视化在临床的应用，现在已较少应用这种方法。目前临床上更多的是应用超声引导下行TPVB。这不仅要求操作者熟悉超声技术，也要具备在超声下分辨组织结构的能力。
超声引导下TPVB主要包括：
（1）矢状面－平面外进针。这种方法最早由Hara等在年提出。即将超声探头放在平行于棘突、距中线2～4cm处，采取平面外入路，进针方向与脊柱约呈15°，操作时以横突及胸膜作为标志，可测量深度，避免进针过深。当局麻药在间隙内扩散时，胸膜随之向下移动。该方法是在传统椎旁神经阻滞的基础上，利用超声可视化优势进行操作，虽然在超声辅助下进针，但不能动态观察针尖所在位置，对于操作不熟悉者容易发生穿透胸膜、误入血管甚至蛛网膜下腔。
Albi-Feldzer等采用此方法在对乳腺癌患者实施椎旁阻滞时就发生了全脊麻。由于该方法不能动态观察针尖位置，特别对于初学者，容易进针过深，通过椎间孔进入蛛网膜下腔，或刺入硬脑膜的突出部分，而且超声下矢状面胸膜显影欠佳，肋骨和横突不易区分，极易刺破胸膜。
（2）矢状面－平面内进针。这种方法由Riain等在年首先报道。具体步骤：超声探头位置与平面外进针相似，而针的方向平行于脊柱，由尾端向头端在超声实时引导下穿刺。这种方法在超声实时引导时需要锐角通过两相邻的横突，随着进针的深入，有时会无法明确针头位置，增加盲目性，虽然有局限，但仍有其优势：可实时观察到针尖位置变化，穿刺针平行于脊柱，不朝向脊髓，可减少神经根损伤和全脊麻的风险。Simpson等将此方法用于乳腺癌手术的患者并取得良好效果。该方法进针时针尖针干可实时显示，超声下横突之间间距窄，操作困难，进针路径长，从而引起患者不适，但引起全脊麻的几率较平面外小。
（3）水平面－平面外进针。此方法由Marhofer等在年首先提出，探头横向放置，平行于肋间，针尖平行于脊柱，超声引导下进针。此方法虽然可以避免针尖朝向椎间孔及脊髓，但穿透胸膜的风险较大。超声引导下操作时横突、胸膜、肋骨、韧带显示较清楚，但针尖显示不清，不易追踪，横突间距小，操作不便。
（4）水平面－平面内进针。该方法是由Shibata和Nishiwaki在年首先提出，特点是易操作、成功率高。它是将超声探头放于肋间进行扫描，然后将探头放置两肋之间，在胸膜与肋间内膜之间的楔形低回声即为椎旁间隙，针尖针干显示清楚，且进针角度平，穿刺胸膜的风险低。
年Renes等用该方法对36例行单侧手术患者实施超声引导下椎旁神经阻滞并置管，影像学证实导管位置在位，但有1例患者出现硬膜外阻滞。肥胖患者位置较深，采用此种外侧肋间入路方法或许更有利。作者认为样本量较小，需要进一步研究来评估该方法的安全性。
许挺等在年对胸科手术患者行平面内阻滞方法，通过阻滞平面、镇痛评分的评估，证实该方法具有可行性，且成功率高，并发症少。以上四种方法各有利弊，哪种方法更好，在于操作者对解剖掌握程度、操作熟悉程度、超声水平、空间立体感等因素的影响。在临床操作中，矢状位联合水平位更具优势，使用旁矢状位时，不易显示骨性组织间的明显的阴影区，垂直进针刺破胸膜风险大。而水平位时，针尖及药物进入硬膜外腔的风险高。平面内进针可实时观察针尖位置，而平面外进针则针距短。有研究指出，如果前锯肌阻滞的镇痛效果与椎旁阻滞、硬膜外麻醉相同，且副作用更少，这将会是胸部镇痛中的一种新方法。
Albi-Feldzer等也指出，平面外进针并不是椎旁阻滞的禁忌证，需要操作者具有丰富的临床经验和熟悉解剖部位。医院对比了平面内和平面外两种技术，平面外穿刺时针尖若没有定位，很容易穿透椎旁间隙进入蛛网膜下腔。因此作者更倾向于平面内进针，发生并发症的几率相对较小。
5.全脊麻的处理方法
对于不可避免的全脊麻要进行合理治疗，避免更为严重的后果发生。一旦确诊为全脊麻，在处理上应该注意以下几点：（1）维持呼吸系统稳定，立刻进行面罩辅助正压通气，必要时气管插管进行人工呼吸；（2）维持循环稳定，及时扩容补充血容量，必要时应用血管活性药物维持血压；（3）心脏骤停多继发于呼吸抑制，按照复苏处理；（4）保护脑细胞，防治脑缺氧、脑水肿；（5）积极对症处理，改善通气，防止二氧化碳蓄积，维持电解质酸碱平衡；（6）安全实施神经阻滞最重要的是要有能力提前发现患者异常表现，如神志淡漠、呼之不应，氧饱和度降低，血压下降等特征，以给抢救赢得时间。
6.小结
TPVB越来越多地应用于临床，可减少术后胸部手术的疼痛，降低恶心呕吐发生率，缩短住院时间，改善预后，并且也可为疱疹性疼痛、肋骨骨折等提供镇痛。随着超声技术的广泛应用，大大降低了神经阻滞的并发症，但仍有全脊麻的个案报道。全脊麻一旦发生，将对患者的生理和心理造成严重损害，因此在操作前备好抢救物品，住院医师需要在高年资医师指导下进行穿刺，规范操作，选择个人最熟悉的方法。
文章来源：麻醉学术在线
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