脊髓脊柱规范化手术治疗与围术期管理访解放 [复制链接]

?余新光教授

专家简介

医院神经外科主任，博士生（后）导师，全军神经外科委员会主任委员、中国医师协会神经外科医师分会副会长、中国神经科学学会神经肿瘤分会副主任委员，中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组副组长、中国颅底多学科协作组神经外科副组长、中央军委保健委员会委员、《中国临床神经外科杂志》副总编、ChineseNeurosurgicalJournal和《中华神经外科杂志》等多家杂志编委、国家自然科学基金及中华医学科技奖评审专家等。从事神经外科工作30余年，主要涉及脑血管病、颅底和脑深部肿瘤、颅颈交界畸形等领域；带领的团队对胶质瘤干细胞的发生及其免疫微环境进行了深入研究，获得了国家十二五科技支撑项目（脑胶质母细胞瘤分子分型与个体化治疗）、国家自然科学基金（胶质瘤干性机理研究）等支持。

科技进步极大地促进了现代医学的发展,脊髓脊柱外科也不例外。医院神经外科成立了脊髓脊柱亚专科或中心，越来越多的神经外科医生开始涉足这一领域，并且借助神经外科显微和微创手术技术，推动了脊髓脊柱领域的基础与临床工作不断发展和深入。新理念、新技术、新方法应运而生，精良的设备给医生和患者带来了双赢。目前领跑脑胶质瘤脊髓脊柱领域的医院第一医学中心神经外科主任余新光教授团队，在脑高级功能的定位研究、CT三维重建、脊柱微创外科技术等新技术的应用上颇有建树。为进一步了解详细情况，本刊对余新光教授进行了专访。

（采访视频）

不断创新

引导脊柱脊髓外科诊疗技术发展

早在年我国神经外科先驱段国升教授就已经开展脊髓型颈椎病的外科治疗。19世纪70年代，他首次提出对脊柱骨折并脊髓损伤的患者尽早实施前路减压手术。20世纪末，王忠诚院士、赵继宗院士、周定标教授和徐启武教授均有报道脊髓脊柱外科相关手术入路技术,并总结了一系列操作规范。年，中华医学会神经外科分会在时任主任委员赵继宗院士和候任主任委员周定标教授的带领下成立了脊髓脊柱学组，这标志着神经外科发展脊髓脊柱亚专业正式与国际接轨。随后,张建宁教授、王振字教授、余新光教授和营凤增教授等团队相继报道显微椎板开窗手术治疗神经根型颈椎病、髓内肿瘤。随着国内神经脊柱团队逐渐壮大,中华医学会神经外科分会已成功举办4届脊柱脊髓外科学术大会,同时,医院神经外科均建立了脊柱脊髓病区或亚专业组。

随着C-arm、G-arm、VR（虚拟现实）、MR（混合现实技术）等影像和可视化设备进入手术室,使术者解剖定位更精确，提高了手术效果，并缩短了手术时间。内固定器械和材料的进步也使得一些既往无法常规开展的手术（如重度脊柱侧弯）变得普及。余新光教授认为：“神经外科医生在新材料、生物力学等方面应该多向骨科同道多多学习，同时我们也有自己的优势——显微镜技术，或者说微创理念。再加上，术中神经电生理监测技术，对于神经的保护我们更加得心应手，也应从这点开展工作。”

“今后各种新技术可能会更多地运用于脊髓脊柱手术。”余新光教授指出，脊柱脊髓外科诊疗技术发展方向体现在以下几个方面：一是专业化，医院都已成立脊柱脊髓亚专科，医生更加专注于脊柱脊髓亚专科领域的疾病治疗。二是精准化，比如CT三维重建可以立体展现整个脊柱结构，磁共振成像使脊髓病变显示更加清楚，诊疗技术越来越趋向于精准化、数字化。三是微创化，比如内镜技术、通道技术、显微外科技术等在临床上的应用更加广泛。四是规范化，通过各种形式的学术交流，探讨不同疾病的最佳治疗方法，形成共识。五是智能化，比如福建医院的陈春美教授已经在做通道手术中使用MR。

制定指南

加强脊柱脊髓外科规范化手术诊疗

“近些年，国家卫生健康委一直在强调规范化诊疗，这既是对医生知识、技术的要求,也是对患者生命健康的负责。”余新光教授说。

余新光教授认为，现阶段脊髓脊柱外科要做到规范手术治疗首先要制定规范化诊疗常规。尽管国际上已经发表了一些指南，但国内要通过大量的临床实践和研究，制定符合中国国情和人群特点的标准和指南。其次，要加强规范化专科医师培训。中华医学会神经外科分会响应国家规范化医疗的政策,已经建立8家国家级脊髓脊柱外科培训基地和25家区域性培训基地,超过名神经外科医师和骨科医师接受系统培训后回院开展工作。同时，在赵继宗院士和王硕主任委员等专家推动下，脊柱脊髓学组组织了一批全国著名脊柱脊髓外科专家深入基层，帮扶医院神经外科大力开展脊柱脊髓工作，已经起到很好的示范作用。最后，学术交流也极其重要，不仅仅是国内外同行的交流，也包括不同学科间的交流。

“为了响应国家号召，并与国际神经外科发展趋势接轨，中华医学会神经外科学分会、中华医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组制定并实施了中国神经脊柱百县市扶持推广计划，选派了50余名著名神经脊柱专家定点长医院开展神经脊柱工作。帮扶地区包括革命老区、苏区以及贫困地区。这样的帮扶机制更好地履行了我们作为学术团体精准扶贫、落实分级诊疗的职责，有助于引导优质医疗资源下沉、建立更加成熟稳定型的分级诊疗制度、医院服务能力，让患者在家门口获得规范和优质的医疗服务，得到有效诊治和预防。”

革新理念

推动脊柱微创外科的发展

从20世纪70年代脊柱微创手术开始，脊柱微创外科技术已经成为治疗脊柱脊髓疾病的重要手段。中国神经外科前辈们一直致力推动脊柱微创外科的发展。

余新光教授指出，通道脊柱外科是现代微创脊柱手术的重要分支，将是一种潮流和趋势。通道脊柱外科技术要求术者通过X线精确引导下的导针定位,逐级钝性扩张手术路径并插入工作通道（6～22mm），在放大成像系统的辅助下进行微创精准脊柱手术。其最大特点是充分发挥微创理念，极大保护患者肌肉组织，术后恢复快，部分患者可在局麻下进行日间手术。同时，通道脊柱外科技术要求医生同时掌握显微镜通道和椎间孔镜通道技术，使得该技术适应证广泛，可治疗包括颈腰椎退行性病、椎体滑脱、脊髓脊柱肿瘤等。“通过这样的手术缩短了手术时间和患者康复的时间，也符合加速康复外科（ERAS）的理念。”余新光教授说。

加强管理

促进患者术后康复

ERAS是近年来发展起来的外科围术期处理创新理念和治疗康复模式，在术前、术中及术后通过应用各种循证医学已证实有效的方法，以减少手术应激反应及并发症、减轻手术患者的生理及心理创伤和应激、促进患者快速康复、降低患者病死率、缩短平均住院时间而采取的一系列围术期多学科综合技术运用措施。

“这个理念可以适用于大部分神经外科疾病。”余新光教授表示：“对于脑胶质瘤患者的治疗，首先，要减少并发症。采用多模态的辅助技术让手术更精准，重要功能区保护得更好，术后并发症减少，自然恢复得较快。其次，做好心理疏导。让意识清醒的患者术后了解疾病特点以及科学技术的进步，有助于提高患者战胜疾病的信心，更好地配合治疗。”

余新光教授指出，神经外科疾病，特别是复杂危重的疾病，很多都合并呼吸道的问题。意识障碍会引起反射的减弱，而术后一些镇静药物的使用也会抑制反射，这导致了分泌物增多，坠积性肺炎的发生率增加，同时合并肺部感染。他强调，术后引进气道管理非常重要。在某种意义上说，在重症监护室里面，需要处理的除神经外科疾病以外，最多的可能是气道问题。“这里面方法很多，需要医护的配合，重症监护室的护士在其中发挥着重要作用。根据情况来进行肺部处理、气道管理等，包括雾化、吸痰、抗生素的使用以及纤支镜吸痰等，也是ERAS重要的组成部分。”