ToImproveSometimes,ToCommunicateOften,
ToSummarizeAlways...
作者：赵阳*金蔚涛*刘爱华
单位：医院
（*医院）
病情简介
患者，男性，72岁，因“发作性左手无力5月余”于年5月18日收住我科。现病史：患者5月余前无明显诱因突发左手精确活动差，表现为打麻将时无法准确摸牌，持续约3-5个小时后缓解，患者第3医院，测血压/mmHg，行头部CT检查：急性脑梗死（未见报告）。给予对症输液治疗，9天后出院。后患者行头颈部CTA+CTP（-4-23）检查：右侧颈内动脉显示纤细浅淡，可见多发不规则狭窄、欠连续，左侧颈内动脉虹吸段粗细不均，双侧大脑前、中动脉可见多发不规则狭窄，右侧椎动脉显示纤细不清；右额颞顶、右侧小脑TTP、MTT延长，CBF减低，CBV基本正常。给予保守治疗，此后患者该症状间断出现，表现形式基本一致，无明确发作间隔。为行进一步治疗，以“颈内动脉狭窄“收入我科。既往史：高血压病史5月余，血压最高/mmHg，口服氯沙坦钾50mgqd控制血压，血压控制一般；高脂血症病史。查体：生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。辅助检查：头颈部CTA+CTP（外院，-4-23）：右侧颈内动脉显示纤细浅淡，可见多发不规则狭窄、欠连续，左侧颈内动脉虹吸段粗细不均，双侧大脑前、中动脉可见多发不规则狭窄，右侧椎动脉显示纤细不清；右额颞顶、右侧小脑TTP、MTT延长，CBF减低，CBV基本正常。术前诊断：
1.颈内动脉闭塞(右侧)；2.椎动脉狭窄(右侧)；3.脑血管狭窄(多发)；4.高血压；5.高脂血症；6.动脉粥样硬化；7.脑梗死；8.吸烟史
图1MR提示存在陈旧性脑梗死，无新发梗死
图2造影见右侧颈内动脉起始处闭塞，闭塞处圆钝，可见自发再通后纤细扭曲血流，返流血较长，可达岩骨段-海绵窦段移行处
图3通过前交通及后循环软膜支代偿，后交通未见明确开放，代偿情况可
手术适应症：
反复发作，标准内科治疗效果不佳
影像学提示颈内动脉重度狭窄-闭塞
无明确手术禁忌症，家属手术意愿强烈手术难点
微导丝、微导管能否于海绵窦段前进入真腔
颈内动脉起始处机化血栓坚韧程度，是否需复合手术开通
管腔内机化血栓顺应性，球扩之后能否稳定，是否需植入支架
手术是否会对目前代偿情况产生影响
再闭塞情况……
图4TOF像显示岩骨段慢血流
图5眼段可见正常管腔，血管负性重构
图6M1段血管存在
手术器械：
5FMPA1造影管泥鳅导丝8FEnvoy导引导管ExcelsiorSL-10微导管史赛克Synchrocm、cm、Transcendcm微导丝Pilot50微导丝BostonScientificUltra-soft2.0mm×20mm球囊CordisAviatorPlus4.0mm×20mm球囊AbbottVascularXIENCEXpedition4.0mm×23mm支架BostonScientificWallstent7mm×40mm支架
手术过程：
患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘，超滑泥鳅导丝、5FMPA1、8FEnvoy同轴送入右侧颈总动脉，撤出造影管及泥鳅导丝，造影见右侧颈内动脉起始处闭塞，远端返血可及岩骨段。调整导引导管方向朝向闭塞血管，泥鳅导丝尝试无法进入残端，残端质韧，更换Pilot微导丝携带SL-10微导管进入颈内动脉开口，更换Synchro微导丝尝试选入血管腔失败，遂更换Pilot微导丝配合微导管钻行，多次调整角度观察微导丝行进路线。至岩骨段见微导丝进入假腔，微导管固定，尝试再次跟入第二根微导丝，于C1开口处无法进入，遂留取路图，回撤微导管及微导丝至C1中段，躲开路图下微导管影，更换Transcend微导丝再次尝试进入真腔。跟入微导管，撤出微导丝，微量造影明确微管位于真腔内，交换Synchrocm微导丝进入远端大脑中动脉。Ultra-soft2.0mm×20mm球囊由海绵窦段依次扩张至颈内动脉开口，造影见血管前行血流出现，血管管腔形态差。更换AviatorPlus4.0mm×20mm沿岩骨段依次扩张至颈内动脉开口，再次造影见C1开口及岩骨段-海绵窦段交界处血管狭窄，其余血管管腔光滑。沿微导丝送入XIENCEXpedition4.0mm×23mm支架释放于岩骨段-海绵窦段交界处，C1释放Wallstent7mm×40mm。造影见正向血流通畅，支架贴壁良好。CT未见出血，观察10分钟再次造影血流稳定，遂结束手术，患者麻醉清醒后平车送回病房。
图7Pilot结合SL-10通过C1开口质韧的闭塞段
图8反复尝试无法顺利前进，Pilot在机化血栓内钻出一条路径
图9反复尝试下微导管终于在岩骨段水平进入真腔
图10由远及近依次使用2.0mm的球囊扩张
图11扩张后见正向血流出现，但管腔情况不理想
图12使用4mm球囊再次扩张全段血管，此时正向血流已明显改善，但发现C1及岩骨段-海绵窦段交界处存在狭窄，再次扩张后狭窄改善不理想
图13于海绵窦段-岩骨段交界处植入球扩支架一枚，展开过程球囊充盈受限明显，颈内动脉开口处植入自膨支架一枚
图14造影可见颈内动脉血流稳定
术者思考：
颈内动脉闭塞（internalcarotidarteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronicinternalcarotidarteryocclusion，CICAO），有短暂性脑缺血发作或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。颈内动脉慢性闭塞性疾病是此前定义为无需治疗或无法治疗的疾病之一，但近年来随着研究的深入，逐渐作为一个热点受到大家的
