腰骶部疼痛疾病第一节腰椎间盘源性疼痛 [复制链接]

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

宜

学习

懒惰

忌

第五章

腰骶部疼痛疾病

第一节腰椎间盘源性疼痛

腰椎间盘源性疼痛是常见病、多发病，是椎间盘内部病变（如：退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性腰痛，不伴神经根性症状，无神经根压迫和椎体节段不稳的临床体征和放射学证据，可描述为炎性介导的椎间盘源性腰痛。其临床表现无典型特征，主要表现为反复发作性腰痛。

椎间盘早期退行性病变的病理变化主要表现为纤维环内层撕裂和椎间盘炎症肉芽带的产生，这些病理变化称为椎间盘内破裂（IDD），大约40％的慢性腰痛患者存在IDD。所以，IDD是椎间盘源性腰痛的主要发病机制。

腰椎间盘源性疼痛最重要临床特点是坐的耐受性下降，腰背痛常在坐位时加剧，患者通常只能坐20分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。常见的加重因素是劳累后或弯腰时，有些患者在久站后出现腰痛加重，坐位疼痛症状重于站立或行走。据统计，65％的患者也可伴有下肢膝以下非神经根性疼痛。

常无典型的临床体征，腰椎体格检查多见棘间和棘旁压痛，常伴有腰部肌肉紧张。无下肢神经根阳性体征。

常规X线检查多呈阴性，有时可见椎间隙稍窄，轻度椎体骨质增生。MRI的T2加权像在病变间盘均显示低信号改变（椎间盘黑盘征），纤维环后方出现高信号区，这被认为是IDD的敏感表现。椎间盘造影呈阳性表现，椎间盘造影阳性表现是在椎间盘造影时诱发和/或复制出腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂征象，这是诊断腰椎间盘源性疼痛的可靠手段。

1．诊断目前尚无诊断腰椎间盘源性疼痛的金标准，临床满足下列条件可考虑诊断腰椎间盘源性疼痛：

（1）腰痛症状反复发作，持续时间6个月。

（2）持续腰痛在坐位时加重，没有神经根性症状。

（3）椎间盘造影阳性和/或MRI表现典型的病变椎间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

2．鉴别诊断腰椎间盘源性疼痛属于非典型腰背痛范畴，应与以下疾病进行鉴别诊断。

（1）腰脊神经后支痛、骶髂关节痛：此两种疾病需通过腰椎小关节和骶髂关节诊断性注射治疗有助于和腰椎间盘源性終痛进行鉴别，必要时可行腰椎间盘造影检查，脊神经后支痛和骶髂关节痛腰椎间盘造影为阴性，常可鉴别。

（2）腰椎特异性病变如腰椎结核、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎等，这些疾病都有明确的病因，结合临床特征及影像学检查可鉴别。

（3）腰椎神经根病变：主要是腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，前者有明显神经根性症状和体征；后者主要表现为间歇性跛行症状，体征常有神经功能障碍的表现；而腰椎间盘源性疼痛以上症状和体征缺如，结合影像学检查可鉴别。

腰椎间盘源性疼痛的治疗主要包括保守治疗和微创介入治疗。

1．保守治疗常规有物理疗法和药物疗法，物理疗法一般采用腰椎牵引和局部理疗。药物疗法一般是服用抗炎镇痛药（对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠等）、消除水肿药物（地奥司明等）、肌松药（替扎尼定、乙哌立松等）和神经营养药（甲钴胺、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片或注射液）。如果经过正规保守治疗6～8周效果不佳，可以考虑微创介入治疗。

2．微创介入治疗常用方法主要包括臭氧溶核术、椎间盘射频热凝术、低温等离子消融术、低能量激光椎间盘修复术等，国内也有使用椎间盘臭氧溶核术联合射频热凝术的方法。

（1）适应证：①腰痛重于下肢痛，坐位时加重。②椎间盘造影阳性。③椎间盘高度正常75％。④MRI显示椎间盘膨出，T2加权像MRI呈现病变间盘“黑盘征”和/或纤维环后方高信号区。⑤保守治疗无效或缓解欠佳。

（2）禁忌证：①严重神经功能障碍者。②非椎间盘源性坐骨神经痛。③严重退行性腰椎间盘疾病合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄者。④椎间盘突出伴钙化、突出物大压迫硬脊膜囊大于50％者。⑤破裂型和游离型腰椎间盘突出症。⑥合并严重椎体滑脱者。⑦合并重要器官严重疾患、手术有风险者。

微创介入治疗后应绝对卧床24小时，少部分患者术后1～2周会出现症状的反跳，可使用镇痛剂、脱水剂等对症处理。疗效评价依据治疗后的疼痛评分和功能恢复状况。椎间盘源性腰痛，严重影响患者的工作和生活。经过临床有效治疗和康复后，一般预后较好。