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细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发性胆道感染或其化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾后
症状
病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热
起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验
白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性
白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性
粪便检查
无特殊发现
部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌
脓腋
多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌
大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌
诊断性治疗
抗阿米巴药物治疗无效
抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿
较小，常为多发性
较大，多为单发，多见于肝右叶
治疗
切开引流
穿刺引流
原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散
血清甲胎蛋白（α-FP，或AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。
4.定位诊断：超声—大于50px的肿瘤；放射性核素检查—75px以上，可鉴别血管瘤；普通CT—50px的肿瘤；选择性肝动脉造影—直径小于25px的癌肿。
.继发性肝癌常为多发灶、散布在两肝，一般没有肝硬化，甲胎蛋白试验均为阴性，肝功能多较好。
3.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。
）贲门周围血管可分成4组：冠状静脉胃短静脉胃后静脉左膈下静脉
第二十三单元 胆道疾病
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示
经皮经肝胆管造影和引流PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
胆囊切除是治疗胆囊结石首选有效治疗方法。
胆总管探查指征：①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性黄疽；④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性黄疽病史。胆其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛囊坏疽穿孔易导致弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克。
急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）AOSC
1、最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
①通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为,术后14天.②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。胆管癌
临床表现本病多见于60岁以上男性。90～98%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌最常见，它的黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病
协和习题45．如为胆管下端癌(下段癌)其治疗是
A胆管局部切除
B胆总管空肠Roux—Y胆道重建术
C胆囊空肠改良式Roux—Y吻合术
D胰十二指肠切除术
E胆囊空肠Roux—Y型吻合术
45．答案；D
Whipple术适应症：下部胆管癌、胰头癌、壶腹癌和十二指肠癌。
(53—56题)
A胆囊切除术
B胆囊造口术
COddi括约肌切开成形术
D胆囊切除加胆管空肠Roux—Y吻合
E胆囊切除加胆总管探查引流术
协和习题53．胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用
53．答案；E
协和习题54．慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用
54．答案；A
协和习题55．肝内胆管大量泥沙样结石宜采用
55．答案；D
协和习题56．胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采
56．答案；B
第二十五单元 周围血管疾病
临床上按肢体缺血程度，可分为3期：1、局部缺血期2、营养障碍期 3、坏死期主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛，早期即间歇性跛行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。
动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类，假性动脉瘤多为创伤引起，血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张。单纯性下肢静脉曲张
静脉壁薄弱和静脉内压持续升高小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）深静脉通畅试验（Perthes试验）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
第二十六单元胸部损伤
多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：
纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑
：肺痿缩在30﹪以下者，常无明显症状，可自行吸收，不需要特殊治疗。
损伤性血胸的病理生理：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸
成人血胸量≤0．5I．为少量血胸，0．5～1．0L为中量，1．0L为大量血胸。
气胸、血胸最本质病生理就是压迫！
胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即：l，感染时白细胞计数明显增加，比例达l00：l可确定为感染性血胸。
心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVPpxH2O或颈静脉怒张）心音遥远
血压降低，脉压减小
第二十七单元脓胸
外上向内下的斜行弧线形阴影。液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
急性脓胸在病程上超过几周为慢性脓胸6周
第二十八单元肺癌
CT：对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值
痰细胞学检查：准确率80％以上，连续数日重复送痰
支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理
纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。
放射性核素肺扫描
经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸
转移灶活组织检查
胸水检查
剖胸探查
食管癌按病理组织形态学特征分成髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。食管癌的病理组织细胞学绝大多数是鳞状上皮细胞癌。各种病理类型有其不同的表现形式、临床症状、治疗方法和预后估测。髓质型是食管癌较多见的类型，约占55%～60%。肿瘤累及食管壁全层，向腔内外同时生长，出现中度梗阻。食管造影显示明显充盈缺损、粘膜中断破坏有浅溃疡形成、病变较长，恶性程度较高。蕈伞型仅次于髓质型，约占15%～20%，肿瘤从食管壁向腔内突出，侵犯一侧壁扁平样肿物，梗阻症状轻。食管造影呈现食管一侧壁有碟形充盈缺损，基底小而瘤体大类似蕈藻，此型手术切除率高，预后较好。溃疡型仅占10%～15%，肿瘤发生一侧管壁向周围伸延，中央有深大溃疡，边缘不整齐，溃疡易于穿透入周围组织，梗阻症状轻。食管造影显示肿瘤于一侧壁，侵入肌层有巨大龛影，边缘不整齐，易于出现食管气管瘘。缩窄型，也称硬化型，约占10%。肿瘤环形侵犯食管壁形成狭窄，梗阻出现较早，病变不长。食管造影显示病变处食管高度狭窄而致梗阻，近端食管明显扩张，手术切除率高，预后较差。腔内型较少见约占2%～5%。肿瘤呈息肉样突入腔内，有短蒂也有无蒂。梗阻症状轻，食管造影病变段扩张腔内有椭圆肿物，手术切除率高，预后好。
（1）诊断：
早期食管癌X线表现：
1、局限性粘模皱襞增粗和断裂
2、局限性管壁僵硬
3、局限、小的充盈缺损
4、小龛影
早期：局限＋小
晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻
晚期：缺损、狭窄＋梗阻串珠样改变（就是曲张静脉），
第三十单元原发纵隔肿瘤
神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内从
脊柱内脊髓发出脊神经，当然要靠后
畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方
胸腺瘤：多位于前上纵隔想想胸腺位置还是考上一点的
骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群濒临缺血性肌挛缩─缺血早期缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血坏疽─广泛长时间完全缺血
①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过25px。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短50px以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。
血肿机化演进期一过程在骨折后2周完成。．原始骨痂形成期般需4～8周。
骨痂形成塑型期般需8～12周。
骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。
肱骨干骨折的表现及诊断可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
肱骨髁上骨折1．好发年龄以10岁以下儿童为多可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。
尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
第三十三单元下肢骨折
股骨颈骨折血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。
位分类：①股骨头下骨折：②经股骨颈骨折3股骨颈基底骨折
按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。
（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。
（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。
（一）非手术疗法
（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。
（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
（2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。(-2-)
（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。
（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
二）手术疗法（1）手术指征1.内收型有移位的骨折2.65岁以上股骨头下型骨折3.青少年的股骨颈骨折4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。（2）手术方法1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.转子间截骨矫正力线4.植骨或血管移植，重建或改善血循环5.人工关节置换术
股骨干骨折胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
胫腓骨骨折胫骨上1/3骨折时小腿下段的严重缺血或坏死，
（2）胫骨中1/3骨折时，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，
下1/3段骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。
第三十四单元脊柱和骨盆骨折
脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
第三十五单元关节脱位
第三十八单元骨与关节感染
化脓性骨髓炎的感染途径
急性血源性骨髓炎儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌
慢性骨髓炎当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨
骨与关节结核骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病
局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。
脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高
手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。医.学.全.在.线
①颈征 病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。
②腿征 患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。
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