子宫内膜癌术后患者，按风险分层加以管理。风险分层，不同指南，不尽相同，但倘若需要辅助治疗，处理方式应该可以说是大同小异。子宫内膜癌分子分型是近年热门，而且热度未减，或将更火。然而，分子分型如何与临床结合，一直没有明确的说法。年初新鲜出炉的欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）／欧洲放射治疗及肿瘤学会（ESTRO）／欧洲病理学会（ESP）子宫内膜癌管理指南，是直至今日唯一一个阐述子宫内膜癌分子分型如何指导临床实践的指南。本文主要依据该指南并参考其他权威指南，结合具体病例介绍低危或低风险（lowrisk）患者术后管理的相关内容。
病例基本情况：患者65岁，已绝经16年余。近期因阴道流血一个多月而就诊。孕3产3。高血压病史十余年，最高达/10mmHg，自诉口服药物治疗，但血压控制欠佳；否认糖尿病史，1月前发现血糖异常，未用药，未定期监测血糖。体重kg，BMI为44.1。
肿瘤标志物：人附睾蛋白4（HE4）为.90pmol/L，CA15为9.64U/mL。
下腹部增强MR：子宫内膜不规则增厚，见多发大小不等软组织结节影，较大者范围约5mm×3mm，考虑子宫内膜癌，IA期可能性大，盆腔淋巴结未见增大。
分段诊刮病理：（宫腔刮出物）子宫内膜样腺癌；伴鳞状分化，Ⅱ级。
手术：腹腔镜下全宫加双附件切除术，完整取出标本。术中剖视子宫，考虑未见明显肌层浸润。
病理：（腹腔冲洗液）未见癌细胞。子宫内膜样腺癌，Ⅰ级。肿瘤最大径4cm；肿瘤主要位于内膜层，灶性浅表肌层浸润（浸润深度1/肌层）浸润深度约0.6cm；未见脉管癌栓及神经束膜侵犯；肿瘤未累及宫颈；双侧卵巢及输卵管未见癌；双侧宫旁未见癌，双侧宫角可见癌。
基因检测：血和组织标本，行POLE测序和MMR-D与p53蛋白免疫组化检测，考虑为POLE超突变。
临床问题：下一步该如何处理？子宫内膜癌分子分型对后续治疗有何指导意义？
看看ESGO／ESTRO／ESP、NCCN和FIGO等子宫内膜癌管理指南，都有什么样的建议。
欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）／欧洲放射治疗及肿瘤学会（ESTRO）／欧洲病理学会（ESP）子宫内膜癌管理指南—01
本例患者是否一定要进行分子分型呢？
指南建议，所有子宫内膜癌都提倡分子分型，特别是高级别肿瘤（IV，B，即IV级证据，B级推荐）；POLE突变分析在低风险和中风险低级别组织学的子宫内膜癌中可以省略（IV，C，即IV级证据，C级推荐）。
因此，做或不做均可，不是非做不可。
分子分型POLE突变的IA期子宫内膜癌后续怎么办？
大量证据表明，国际妇科病理学会（ISGyP）指南推荐的传统病理特征，如组织病理类型、分级、子宫肌层浸润和淋巴脉管间隙浸润（LVSI），对评估预后很重要。组织病理分型应依据WHO肿瘤分类（第5版）进行，在这一版中提出子宫内膜癌整合诊断的概念，即分子分型与传统病理相结合的诊断。分化程度建议采用国际妇产科学联盟（FIGO）的双级分级，1级和级癌考虑为低级别，3级癌为高级别。在评估子宫肌层浸润时，需要考虑波动起伏的内膜-子宫肌层连接处。局灶性LVSI的定义是肿瘤周围存在一个病灶，实质性或大量的LVSI为多灶性或弥漫性排列，或肿瘤细胞存在于五个或五个以上的淋巴脉管腔内。分子分类为常规形态学特征增添另一层信息，应纳入病理报告中。
根据整合分子标志物的预后风险组（prognosticriskgroup）定义，将术后子宫内膜癌患者分为低风险、中风险、高-中风险、高风险和晚期或转移五个不同的预后风险组类别。而每个类别，再根据分子分型是已知还是未知两种情况进一步细分。
低风险是指分子分型未知时的IA期子宫内膜样癌、低级别（组织学分化1或级）、LVSI阴性或局灶性；或者，分子分型已知时的I-II期POLEmut子宫内膜癌，无残余病灶以及MMRd/NSMPIA期子宫内膜样癌+低级别+LVSI阴性或局灶性。
本例诊断为POLE突变的IA期子宫内膜样癌，低级别，无LVSI，系低风险预后组。
对于低风险子宫内膜癌患者，不推荐辅助治疗（I，A，即I级证据，A级推荐）。当已知分子分型时，对于I-II期子宫内膜癌，基于致病性POLEmut低风险患者，应考虑不进行辅助治疗（III，A，即III级证据，A级推荐）。对于罕见的III-IVA期和致病性POLEmut子宫内膜癌患者，尚缺乏不进行辅助治疗的结局数据。建议前瞻性注册（IV，C,即IV级证据，C级推荐），并且最好是在国内或国际研究中，换言之，就是要开展临床试验。
如参考01ESGO／ESTRO／ESP子宫内膜癌管理指南，无论是否有分子分型，本例术后观察即可。笔者以为，有了分子分型，更放心。
近日，参加某研讨会，讨论的病例除了年龄和病灶大小，其余特征与本例基本类似。有专家说，这样的患者为了力争百分之百的治愈，或曰保全，可以考虑两个疗程的化疗（化疗，在某些人眼里似乎就是包治百病的灵丹妙药，随心所欲，几乎失控）；倘若有钱，经济条件好，甚至可以考虑用免疫治疗，因为不是说这种POLE分子分型的子宫内膜癌对免疫治疗反应极佳吗？其实，分子分型的初衷是为了治疗的更加精准，有的放矢。这位专家的奇思妙想，似乎都不知道该如何反驳。当然没有活跃的思维，尤其是创新性思维，医学不可能进步。问题是，想当然的好，不等于肯定对病人好，很多时候可能适得其反。笔者并不否认，假以时日，说不定某种疗法，不限于免疫治疗，真的对这类患者有奇效，然而，当下还是别乱来更好。是药三分毒，精准治疗被吹上天的今日，这依然是绕不开的魔咒。真想提醒有钱人，警惕别轻易露富，搞不好就会沦为小白鼠的。
子宫内膜癌手术后放射治疗的作用：
美国放射肿瘤学会（ASTRO）循证指南—
在行或不行淋巴结清扫的经腹全子宫切除术后，以下患者不补充放射治疗是一种合理的选择：（1）子宫切除标本中没有残留病灶，尽管活检阳性（证据等级：强烈建议，低质量的证据）；（）1或级肿瘤没有肌层浸润或浸润深度50%，尤其是当没有其他高危因素出现时（证据等级：强烈建议，高质量证据）。伴随以下病理特征的患者有理由接受或不接受阴道近距离放射治疗：（1）3级肿瘤没有肌层浸润（证据等级：强烈建议，低质量证据）；（）1或级肿瘤伴肌层浸润深度50%和如年龄60岁和/或LVSI等高危因素（证据等级：强烈建议，中等质量证据）。
如参考ASTRO指南，可能推荐本例患者行阴道断端近距离放疗，因为年龄超过60岁。
NCCN宫体肿瘤V1.01
NCCN指南，对危险因素的定义，似乎总是在微调之中，最新版的指南潜在的危险因素包括：≥60岁、浸润深度和/或LVSI。注意不再提及肿瘤大小，肿瘤大于cm曾一度认为是危险因素。分期手术之后的FIGO为I期的子宫内膜样癌的辅助治疗指南，是以表格的形式展现的。自V.00版开始，又变复杂了。笔者觉得，翻来覆去，改来改去，无非是想避免不足，杜绝过度，无他。
表NCCN子宫内膜样癌I期辅助治疗
FIGO分期
组织学分级
辅助治疗
IA
G1,G
观察更好
或如LVSI和／或年龄≥60岁，考虑阴道近距离放疗m
G3
阴道近距离放疗更好
或如无肌层浸润考虑观察
或如高中危，考虑EBRTn（B类别）
IB
G1
阴道近距离放疗更好n
或如无其他高危因素n,o，考虑观察
G
阴道近距离放疗更好
或如高中危，考虑EBRT
或如无其他高危因素n,o，考虑观察
G3
放疗（EBRT和／或阴道近距离放疗）和／±系统疗法q（系统疗法，B类别）
EBRT指外照射放疗。表格貌似复杂，但如果不是很想刨根问底，拿来套套，似乎本例患者的处理，不是很难找到照本宣科的答案。
对I期子宫内膜样癌而言，化疗只是在一种情况下，可能考虑使用，NCCN专家组成员依然咬定大多数情况下化疗并没有可靠的证据。
众所周知，正是因为NCCN指南的推荐，大家逐渐熟知，子宫内膜癌的分子分型；正是因为指南列入分子分型诊断算法，分子分型这把火才越烧越旺。然而，迄今为止，NCCN指南却未曾给出子宫内膜癌分子分型指导临床的任何指引，是为憾。
如参考NCCN指南，患者可以考虑接受阴道近距离放疗，因为65岁，超龄了。
FIGO癌症报告--子宫体癌
辅助放疗不推荐使用于低危患者，而有指征用于高危患者。特别是肿瘤分化1–级肿瘤且肌层浸润不超过50%的患者，或者只有单一危险因素的患者，不推荐辅助放疗。对于存在高/中危险因素（至少个危险因素：年龄60岁、深肌层浸润、组织学3级、浆液性或透明细胞组织学类型、LVSI）的患者，单独阴道近距离放疗优于EBRT，有极好的阴道控制率，而不影响生活质量。在与高危因素（3级和深肌层浸润和/或LVSI、不良组织学类型、不利良分子因素)的Ⅰ-Ⅱ期患者中，盆腔EBRT仍然是标准治疗。
如参考FIGO癌症报告建议，不需补充治疗。
简言之，因为超龄，患者可行阴道近距离放疗，其作用是减少阴道残端复发，并不改善总的生存。而欧洲的新指南却建议观察，特别是分子分型POLE突变者。
再说说基因检测
不否认子宫内膜癌分子分型的重要性，不否认为明确分型所实施的相关检测有其特定的作用。注意，相关就不是大包围，就不是花大价钱。
围绕分子分型，基因检测到底该怎么做呢？
00版的NCCN指南列了明晰的指引，可不是什么大panel。细读ESGO／ESTRO／ESP子宫内膜癌管理指南—01，不难发现，人家对检测的谨慎，甚至会让人觉得“抠门”。可能有人会说，那说明他们没有闯劲。然而，千万别忘了，子宫内膜癌分子分型走到今日，谁会否认是缘起于美国的TCGA，替代标志物的优化是因为欧洲与加拿大两个机构卓越的工作呢？
此外，该测时，还必须擦亮眼睛看清楚哪家检测稍微靠谱。其实，笔者也闹不清谁家更靠谱。好在用于子宫内膜癌分子分型算法技术的复杂性远不及HRD，对否？或许，哪家都比较容易做到靠谱；或许，这只是不谙熟分型算法奥妙的门外汉随口一说罢了。
长按
