针刀与麻醉意外的抢救 [复制链接]

目的:了解麻醉意外的原理，明确麻醉意外的抢救措施，规避医疗风险。方法:①从解剖学基础;②从药理学原理;③典型病案2则。结论:利多卡因的抑制心动、扩张外周血管，以及药物进入蛛网膜下腔，或局麻药过量，是麻醉意外产生的必然规律。争分夺秒、肾上腺素的首选，及甘露醇的应用，是麻醉意外抢救成功的关键。

:麻醉意外;针刀;抢救

腰椎间盘突出症是针刀医学临床诊治的主要病种之一。针刀闭合松解术+侧隐窝注药，可迅速有效地缓解腰突症时的腰及下肢放射状的剧烈性痛，是临床治疗腰突症时的最佳治疗方案，90%的腰突症患者，均可通过该途径，获得临床治愈。但无可讳言，近年来，由于侧隐窝注药的普及，麻醉意外的发生明显上升，甚或导致死亡者，时有发生。故本文就针刀闭合术时，加用侧隐窝注药，发生麻醉意外时，如何抢救，谈谈临床体会。

1、为什么会发生麻醉意外

1.1特殊的解剖结构

将局麻药注人椎管内某一间隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的方法，被称为椎管内阻滞或麻醉。该阻滞方法主要有两种—蛛网膜下腔阻滞与硬膜外间隙阻滞(骶管阻滞亦属该范围)。侧隐窝注药，实际就是硬膜外间隙阻滞的一种，只是它的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。但它们的解剖结构是一致的，都是硬膜外间隙。

脊髓的被膜有三层，由外向内依次为:硬脊膜→蛛网膜→软脊膜。间隙有2个①硬脊膜外间隙:由椎体骨膜与硬脊膜之间形成的空隙;②蛛网膜下腔:蛛网膜与包绕脊髓的软脊膜之间形成的空隙。

软脊膜内层直接包绕脊髓，外层朝向蛛网膜下腔，为光滑的上皮细胞层。软脊膜内含有丰富的血管，又称血管膜。

蛛网膜薄而透明，为结缔组织。含有胶质、弹力纤维、网状纤维及少数毛细血管;膜内外有扁平细胞覆盖。膜向内形成丝状小樑，与软脊膜相连;小樑间互相连通形成空隙—即被称为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔的间隙宽度，成人平均约为3mm。

硬脊膜由2层扁平成纤维细胞组成，含胶元纤维及弹力纤维，质地致密，血管少。其硬膜厚度在颈部为2.5mm，胸部1mm,腰骶部变薄，为0.65mm一0.25mm;硬膜由内外2层组成。外层与椎体骨膜融合，并附着于黄韧带;内层与蛛网膜相邻。内外层之间的间隙，即为硬膜外间隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，与椎体骨膜融合;下界复盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带;后界覆盖于椎板的前面和黄韧带;侧方与椎弓、椎间孔相邻。硬膜外间隙内充满白色脂肪、丰富的静脉丛及淋巴管。当我们观察新鲜的猪脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人体椎管内的脊神经、硬膜时，可以清晰地看到上述结构的特点。在硬膜内层与蛛网膜之间，还有一狭小的间隙，叫做硬膜下间隙，在该间隙内有少量组织液。局麻药如果注人该腔，可引起广泛的脊神经阻滞。

脑脊液是腰穿及侧隐窝注药时需密切观察的物质。脑脊液是一种透明清澄的液体。成人的脑脊液共约m1一m1，分别分布于脑室、颅蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔内。脑室内脑脊液约有60m1一70m1，颅蛛网膜下腔35m1一40m1，脊髓蛛网膜下腔25m1一30m1。脑脊液在维持颅压、缓冲脑组织物理震荡方面，起重要作用。

这些解剖关系的明晰，对我们临床应用侧隐窝注药，有着非常重要的意义。

也正是这些特殊的解剖结构，给临床硬膜外阻滞、侧隐窝注药、蛛网膜下腔阻滞等带来了很高的风险:轻则出现脊髓麻醉，或椎管内感染，导致截瘫;重者，可导致患者即刻呼吸、心跳停止。

1.2穿刺方法等的失当

正确的穿刺，将正确剂量的药物注人硬膜外腔或侧隐窝，一般是不会出现意外的。以下情况可能导致麻醉意外的发生/p>

(1)麻醉药物浓度的失当:硬膜外腔用药，临床常用利多卡因，0.5%浓度即可。但临床许多同志，因经验不足，认为浓度大，麻醉效果好。有时用1%的浓度20m1，即2%利多卡因1Oml加盐水至20m1，可能会导致麻醉意外。该剂量在患者各椎管外阻滞时，亦有可能导致部分患者恶心呕吐、眩晕、心跳缓慢、血压下降等。这是因为利多卡因本身在出现局部麻醉作用的同时，可抑制心脏传导系统，出现心跳缓慢;扩张外周血管，导致血压下降;因血压下降，导致一过性脑缺氧，而出现呕吐、眩晕等;若椎管内用此剂量，症状更要危险。其降压、抑制心动的同时，更可抑制呼吸，随时可能出现休克，甚至心跳、呼吸骤停。

因此，临床应用利多卡因，其剂量必须引起重视。特别在椎管内用药时，基层许多医生缺乏呼吸机等抢救设备，在发生麻醉意外时，会由于抢救失当，而导致无可挽回的损失。(2)药物进人蛛网膜下腔:根据宋文阁教授在棘间孔椎间关节内侧缘的A点进针，基本无风险。只要腰穿针紧贴其骨缘，穿过黄韧带后注药，是安全的，然而这只是理论上的安全。在临床操作时，情况较复杂:①棘间孔的解剖结构存在变异。大部分患者的棘间孔的横径L4-5约2.Ocm,L5-S1约2.5cm;其上下棘突间的距离约在1cm一1.4cm左右;但相当一部分患者棘间孔因发育或病变而较为狭小，给该处的穿刺带来了困难;②身体肥胖的患者定位困难;c.硬膜外间隙的变异:绝大部分患者的L4-5的侧隐窝(椎孔两侧近椎弓根处的狭小三角区)横径为3-5mm,L5-S1为5mm一9mm,9号腰穿针的直径不到1mm，因此，在该前提下穿刺，如方法正确，风险较小。但极个别患者，由于脊髓饱满的解剖变异，在L5-S1段的侧隐窝仅为1mm一2mm，这就为侧隐窝的注药带来了危险。

这样的患者，即使在椎间管外口注药，亦有可能抽出脑脊液，若注药不慎，可引起麻醉意外。上述三种原因，皆给临床的侧隐窝穿刺带来困难。临床若偏离了椎间关节的内侧缘，在棘间孔的侧方人路，极容易进人蛛网膜下腔。若将药物注人蛛网膜下腔，可出现脊髓麻醉，轻则患者肚脐以下及双下肢一过性截瘫;重者，麻醉平面可达胸部，随时可能呼吸、心跳停止。

(3)腰穿针刺人静脉丛，药物直接人血:硬膜外间隙有丰富的脂肪及静脉丛，若刺中血管，常可回吸鲜血。若强行注药，可因麻药人血，直接导致惊厥。

(4)侧隐窝穿刺时，回吸指征不明。有时因反复穿刺，难以寻找到棘间孔;进人棘间孔后，若刺人蛛网膜下腔，可有脑脊液自然溢出;或回吸时脑脊液涌出;或针尖斜面已穿破蛛网膜，回吸时，因网膜的活瓣作用，将针孔堵塞，无脑脊液抽出，误认为在硬膜外腔。但注药时，药液将蛛网膜的活瓣冲开，药液直接进人蛛网膜下腔，可导致麻醉意外。

2、麻醉意外时如何抢救

(1)争分夺秒，抢救时间越早越好:由于脊髓麻醉或麻药剂量过大，直接导致有效血容量下降，可导致心脑肾重要脏器的血供障碍。故抢救措施越早，麻醉意外的后遗症越少。

(2)在侧隐窝注药时，要注意禁忌症的掌握:①穿刺部位有感染者;②有凝血障碍者;③有中枢神经系统疾病和颅内压升高者;④严重低血容量者;⑤心功不全者;⑥血红蛋白低于60g/L者等，不宜施用该方法。

(3)穿刺过程中，严格控制指征，抽吸有血液、脑脊液时，绝对禁止注药，可改日重新穿刺。

(4)严密观察患者注药后半小时内的反映。若患者出现突然意识淡漠、意识丧失，或胸闷、眩晕、呕吐等，迅速测量血压，测脉搏。若血压降低，心动过缓:①迅速肌注肾上腺素1mg;②即刻建立双路静脉通道，一路给10%葡萄糖一m1，加Vit.C4.0/5OOmI，地塞米松10mg人壶;一路甘露醇~mI全速滴人;③吸氧。在抢救过程中，血压的严密观察非常重要。若血压不能上升，应该不断地给肾上腺素，直到血压稳定为止。必要时可给5一10mg肾上腺素加盐水至10ml静推。但该方法风险较高，若遇脑血管病患者，可导致血压迅速上升，易发生脑血管破裂;故笔者认为，应小剂量、多次应用为好;④若出现呼吸急促，或叹息样，或潮式呼吸，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂;若抢救中，因肾上腺素的应用，导致血压过高，患者出现惊厥、抽搐等，应迅速肌注安定，可小剂量进行，每次3mg(安定注射液每支10mg)，以抽搐停止为度;尿储留者可导尿。

在该抢救过程中，为什么强调首选肾上腺素?是因为如前所述，由于利多卡因抑制心动、呼吸及交感神经被广泛阻滞，周围血管扩张，有效血循量减少，从而导致麻醉意外;肾上腺素能迅速恢复心脏跳动，加强心肌收缩力，收缩外周血管而升压。其作用迅速，疗效稳定，较麻黄碱、多巴胺等升压药起效快，故为首选。

(5)若无血压降低，及心跳、呼吸等方面的障碍，只出现肚脐以下的感觉、运动障碍，可单给20%甘露醇一mI。该药属渗透性脱水，不通过血脑屏障，静滴后30分钟作用最强，可维持4一6小时;静滴后，感觉、运动障碍即可从上向下逐步消退，6小时后即可完全恢复运动。可不考虑补充血容量;有血压降低者，用该药时，应补充糖盐水一m1,以维持有效血容量。

总之，侧隐窝注药—椎管内用药，是一非常严肃、高难度的技术操作。临床应用时，需认真对待。否则，麻醉意外及死亡、椎管内感染、硬膜外血肿、截瘫是经常发生的。

典型病历2则

麻醉意外的抢救1

王**，男，38岁，初中文化，甘肃省宁县良平乡王屯庄村农民。西安市某建筑工地农民工。就诊日期:.8.11.7.40am。抢救间:.8.11.5pm.

主要症状:意识丧失20min.

患者以腰及左下肢剧烈放射痛1个月。1个月前在施工抬玻璃时扭伤腰部后发生。当时即感腰部运动明显受限，起卧、行走困难，腰痛向左臀部、左大腿及膝关节放射。否认既往其它病史。

查体:一般情况可;急性痛苦病容，体重60kg;心肺无著变;腹软，肝脾未触及，全腹无压痛;双肾区无叩痛，双下肢无浮肿;神经系统无著变;专科检查;屈颈试验(一);仰卧挺腹试验不能完成;双下肢直腿抬高70°，左加强试验(+)，肌力对称;拇指背肠屈试验（一），踝、髌阵挛（一）;4字试验、骨盆分离试验、挤压试验(一);L4,5棘左，左梨状肌出孔压痛(+)，分离试验(+)，后倾位试验(+)。

CT示L3-4间盘膨出，L4-5间盘中央偏左突出。白细胞6.5X/L，中性0.69，淋巴0.3，酸性0.01;血沉8mm/h;

诊断:①腰椎间盘突出症②腰椎关节紊乱，合并滑膜嵌顿;

处理:针刀闭和术。

施术时间:.8.11.16时40分。

施术过程:定位L3棘上，S1棘上，L4,5棘右，L4棘左，L4,5棘间孔左侧椎间关节内侧缘、右梨状肌出孔。严密消毒后，各痛点局麻阻滞液注射1.5m1(配方:强的松龙注射液75mg,2%利多卡因12m1(批号:沪卫药准字()号)Vit.Bl0.1,Vit.B60.1,B12O.5mg，加盐水至30m1，分置20m1,1Om1针管中);同时，L4-5左棘间孔内缘进9号腰穿针，进针顺利，顺利通过黄韧带，回抽无液体，注人5ml局麻药试验，注药无阻力，推药时有下肢放射痛;5分钟后，左足运动存在，遂缓慢推入(回吸无液体)20m1上述液体，注完药液后，针孔内无液体涌出。注药过程中左下肢发热，但下肢放射痛不著。拔出腰穿针后，3号汉章牌小针刀松解各定位之痛点(椎间关节、棘上韧带、椎间管外口、梨状肌起点等)。术后创可贴覆盖，嘱患者左侧卧。针刀术后10分钟，约17点时，患者出现胸闷、恶心，随即呕吐3小口少量食物及粘液。急测血压70/50mmHg，遂急给肾上腺素1mg,氟美松5mg肌注，5分钟内患者无好转。将患者摆为平卧位后，患者意识即刻丧失，呼叫不应，双眼上翻，全身瘫软;立即再给肾上腺素1mg肌注;同时于右手背紧急建立静脉通道，穿刺无困难，急给10%葡萄糖5OOml+Vit.C3.0全速静滴，5分钟后患者仍无明显反应;迅速滴壶内给氟美松l0mg、吸氧(在抢救中，心音存在，心率57次/分，呼吸减慢),5分钟后，心率逐步上升到60,63,67,77次1分，在10分钟后血压上升到/90mmHg时，患者苏醒;上升到/90mmHg时，患者诉胸闷、恶心、头痛，给头部按摩后略缓解;给安定5mg肌注，患者双上肢轻微抽搐。继续严密观察，患者右下肢感觉、运动恢复，左足能轻微运动，但左下肢感觉迟钝、无力;继续给0.9%盐水注射液m1快速滴人，同时建立第二静脉通道，给20%甘露醇m1全速滴人。

18-19时30分，血压稳定在/75mmHg之间，患者意识已完全清醒一小时，右下肢运动、感觉全部恢复，左下肢仍然无力，有尿意。嘱继续卧床，甘露醇滴完后拔针，撤氧气，继续观察。

21时20分，患者小腹涨满，尿不出，给速尿20mg肌注20分钟后，排尿5OOmI，精神完全恢复。22时20分，左下肢运动恢复，但仍觉腿软，双膝轻度疼痛，自行搀扶离科。

第二日晨8时，患者腰及左下肢剧烈放射痛、下肢无力消失。

注:本例麻醉意外，考其原因有二:1.利多卡因过量:2%浓度12m1，平素浓度0.5%即可，即2%利多卡因5ml+盐水15m1即可;可能药物进人蛛网膜下腔，引起脊髓麻醉。低血压、意识丧失、左下肢运动及感觉丧失即为明证。

麻醉意外的抢救2

赵XX，男，56岁，汉族，初中文化，陕西富平县人，陕建八公司退休干部。年11月7日人院，年12月10日出院。

住院号/p>

主诉腰及左下肢放射痛5年，加重2天。起卧、行走困难，疼痛向下放射至小腿外侧及足底。查体:一般情况可;心肺无著变;肝脾无肿大;双肾区无叩痛，双下肢无浮肿;左下肢直腿抬高70°，加强试验(+);左拇指背伸减弱，左小腿外侧带痛觉增强，触觉减退;L4棘左，左梨状肌出孔压痛(+)，分离试验(+)，后倾位试验(+)。CT示L4-5间盘中央偏左突出0.9cm，硬膜囊及神经根受压。中性白细胞0.85。诊断4--5椎间盘中央偏左突出症。人院后于年12月3日上午11时第6次侧隐窝注射后发生麻醉意外，抢救记录如下/p>

.12.3.18点抢救记录/p>

患者于27日第5次针刀闭合术后，左下肢外侧带放射痛消失4天，第5日复现，但较前减轻。于今日上午11时，在便携式C型臂直视下行第6次侧隐窝注射，术中术后20分钟无不良反应，但20分钟后患者出现面部多汗，随即恶心欲吐，血压60/40mmHg一迅即血压消失，急给肾上腺素1mg肌注、吸氧。患者感胸部以下麻木，双下肢失去知觉，血压上升至70/40mmHg,迅速建立双静脉通道(右上肢给10%葡萄糖m1，第二瓶中加Vit.C2.0;第二路液体在右足背，给20%甘露醇m1全速静滴-该路液体在第4次肾上腺素后成功);第二次肾上腺素1mg,吸氧，血压上升至/60mmHg;3分钟后，血压复降至60/40mmHg;第3次给肾上腺素1mg，同时静脉给氟美松10mg,2分钟后血压升至/70mmHg，但2分钟后血压复降至70/40mmHg;患者头面多汗，意识淡漠，恶心，呕吐少量涎水;又给氟美松l0mg静推，肾上腺素1mg肌注(此时，甘露醇已穿刺成功)，同时，滴壶中另给氟美松10mg，血压逐渐上升至/90mmHg，心率次/分;呼吸急促，给可拉明0.,3分钟后呼吸变平稳;5分钟后出现寒战，加盖被褥，同时给安定5mg肌注，1分钟后寒战停止;3分钟后寒战又现，另肌注安定5mg;5分钟后又见肢体颤抖，再给安定5mg,2分钟后寒战停止未再发作;患者无尿，给速尿20mg肌注，仍然无尿;在12-13点之间，血压逐渐稳定至/80,/70mmHg，患者心率仍然在次/分，感心慌、头痛，当第一瓶甘露醇滴完后，患者胸部麻木减退;12点30分时，患者感小腹涨满，触之小腹饱满紧张;即刻导尿0m1后，症状缓解;第二瓶甘露醇后，患者双下肢运动恢复，至此，已吸氧3袋，第一路第3瓶液体0.9%盐水中加头抱曲松钠2.0至中午1点，患者病情基本稳定，13点半时，患者复感小腹涨痛，床上大便2次，分别为g,g;给新斯的明0.7mg，经腹部按摩及自来水声引诱后，排尿m1;14点时，患者由于体位变动，呕吐痰涎m1，随嘱放低枕头，勿随便转动;至晚18点，患者呕吐停止，已可下地上厕所，留院观察一宿。至第二日清晨7点，患者意识、知觉、运动全部恢复如常。

注:该例患者之麻醉意外，与患者解剖结构异常有关。药物剂量、注射方法均无异常。细纠其CT片，发现L4-5,L5-S1段脊髓饱满，硬膜外间隙1-2mm，是造成麻醉意外的主要原因。5天后，在进行左侧椎间管外口注射时，患者因咳嗽，复出现脑脊液抽出，即是明证，药物进人蛛网膜下腔，出现全脊麻，是其主要的病理变化。