重点号导读MRI在产前诊断中的应用 [复制链接]

声明：本文发表于《中华围产医学杂志》年第12期-页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。

MRI在产前诊断中的应用

叶锦棠

作者单位：医院医学影像科

　　超声检查临床应用广泛，具有操作安全、简便、经济、无放射性损害、实时成像等特点，一直以来都是产前影像学检查的首选方法。但超声也存在一定局限性：在孕妇体型肥胖、羊水过少、成像区域气体较多等情况下成像效果不佳；妊娠晚期胎头入盆后，孕妇骨盆及胎儿颅骨骨骼均可影响声波的穿透性，从而影响成像质量；一些胎儿先天畸形的超声表现无特异性；超声空间分辨率和组织分辨率相对较低等。因此，许多病例仅凭超声检查所获得的信息不充分，甚至难以确诊。

　　MRI检查同样无放射性损害，同时还具备良好的软组织及空间分辨率以及视野广阔、不易受气体及骨骼干扰等特点，可成为产前诊断的影像学检查方法。

　　MRI自问世后不久即被尝试用于产前检查，并于年首次被报道[1]。但由于受扫描时间长及胎动带来的运动伪影的制约，胎儿MRI的图像效果不佳。随着磁共振设备的不断完善，以及快速扫描序列等新技术的应用，胎儿MRI进入快速发展时代，并得以迅速推广[2]。

一、胎儿MRI在产前诊断中的应用

　　一般情况下，胎儿MRI仅需对特定的单一区域或者器官进行检查和评估，不需要对胎儿全身整体性评估。在其他无放射性损害的影像学检查无法提供充分诊断信息的情况下，胎儿MRI可以在妊娠的任意时期进行[3]。但考虑到妊娠8~12周时胚胎处于各个重要组织器官分化形成期，容易受到外界各种理化因素的影响，同时胎儿体积较小、胎动过多也会影响成像质量，故一般建议在妊娠20周以后进行胎儿MRI检查[4]。MRI对于胎儿各个器官结构的显示效果与孕周有直接关系，孕周越大，各器官显示情况越好。

（一）神经系统胎儿中枢神经系统是胎儿MRI研究的主要内容[5]。MRI对于胎儿中枢神经系统的显示与超声相比有独到之处，可以显示脑组织各个阶段髓鞘形成的过程[6]，也可以通过测量灰质核团或者白质结构的体积来量化判断脑组织的发育程度[7]。一般来说，胎儿MRI主要从以下4个方面判断胎儿脑发育正常与否[8]。

1.脑实质：脑沟的发育可作为判断胎儿脑实质是否发育成熟的衡量标准，不同孕周的胎儿会出现不同的标识性脑沟和脑裂[9]。外侧裂一般在妊娠16周可观察到，顶枕沟和海马沟一般在妊娠22周可显示。妊娠34周左右，大脑的脑沟及脑裂就发育完全，接近成年人[4]。2.脑室系统：正常情况下，妊娠任何时期侧脑室三角区的宽度都应10mm，否则可视为异常，而且随着侧脑室扩张程度的增加，合并畸形的可能性增大。先天性侧脑室扩张的原因多样，可能由遗传、感染、缺血或脑内肿瘤造成[10]。超声检查可发现胎儿侧脑室的异常扩张，但有时对于诊断畸形存在与否，所需的信息不足。MRI能提供多层面的空间解剖信息，可弥补超声检查的不足[11]。3.中线结构：超声对胼胝体的显示效果不佳，主要通过脑室形态判断胼胝体的发育是否正常，在脑室形态无异常改变时容易漏诊。胎儿MRI的正中矢状面可显示胼胝体全貌，可轻易诊断胼胝体部分或完全发育不全[4]。此外，与超声检查相比，MRI对于前脑无裂畸形和视-隔发育不良等其他中线结构异常，也能提供更多影像信息[12]。4.后颅窝结构：超声可发现后颅窝间隙增宽，但MRI还可充分显示小脑半球、小脑蚓部及脑干的解剖结构，对于因为小脑蚓部发育不良造成的Dandy-Walker畸形、枕大池增宽以及蛛网膜囊肿等病变的诊断和鉴别诊断有重要意义[13]。

（二）颜面部MRI发现胎儿颜面部异常的报道相对较少，多为超声检查发现或者怀疑发育异常，进一步行MRI以获取更多的信息。这类病变包括眼球及眼眶发育异常[14]、面裂[15]及畸胎瘤[16]等。

（三）胸部对胎儿肺部病变的鉴别诊断和评估是胎儿MRI的另一个常见应用，主要包括对先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）、先天性囊性腺瘤样畸形（congenitalcysticadenomatoidmalformation，CCAM）、先天性肺过度膨胀（congenitallobarhyperinflation，CLH）、支气管源性囊肿、支气管肺隔离症（bronchopulmonarysequestration，BPS）等疾病的诊断和鉴别诊断。Ⅱ型CCAM、BPS和CLH在超声上都表现为强回声占位病变，而且也难以和疝入胸腔的肝脏区分。Ⅰ型CCAM和疝入胸腔并且充满液体扩张的肠袢也难以区分。MRI的T1WI和T2WI能有效地将上述病变区分开来[17]。此外，相对于超声的肺头比（lung-to-headratio，LHR），MRI能通过多层面及多平面数据计算胎肺容积（fetallungvolume，FLV），能更加有效地量化评估胎儿出生后的存活率和预后情况[18]。
　　MRI评价胎儿心脏病变的敏感性不如超声检查，但随着近年来扫描技术的快速发展，MRI在胎儿心血管疾病诊断中也发挥着越来越大的作用。相对于超声检查，MRI除了显示胎儿先天性心脏病的结构异常，还能更有效地评价心室的容积及大血管的复杂畸形[19]。

（四）腹部
　　胎儿腹部病变包括腹壁及腹腔内脏器病变。腹壁病变主要为腹裂、脐膨出及泄殖腔外翻等，MRI良好的空间分辨率及软组织对比、较大的视野能较容易地全面显示病变，并加以鉴别诊断[20]。腹腔内脏器较多，先天性病变种类也较多。胎儿MRI有助于在超声的基础上进一步判断病变存在与否、进行定位及鉴别诊断，为胎儿的进一步处理提供更多的参考信息，如肝脏的肝母细胞瘤和血管瘤的鉴别[21]、常染色体隐性遗传性多囊肾疾病和多囊性发育不良肾的鉴别[22]等。因为胎粪显示特殊信号，胎儿MRI可轻易区分肠管（例如结肠扩张）和腹部囊性占位（例如胆总管囊肿、卵巢囊肿等）[23]。对于孕妇羊水过少导致超声检查敏感性下降、胎儿体位不佳影响超声观察等情况，胎儿MRI的多平面、大视野成像的优势更加明显。

（五）脊柱、骨骼肌肉系统及四肢
　　胎儿脊柱、骨骼肌肉系统以及四肢畸形的产前诊断目前依然以超声检查为首选，MRI作为辅助手段可提供额外信息供参考，如评价脊髓的形态及信号[24]、Chiari畸形和脊膜脊髓膨出的诊断[25]等。

二、胎儿MRI的适应证胎儿MRI的主要适应证是对超声检查中的不确定发现进一步确认，以及对确定性发现进一步评价。美国放射学院（AmericanCollegeofRadiology，ACR）及儿科放射学会（SocietyforPediatricRadiology，SPR）对胎儿MRI检查的适应证作出了详细说明[26]。见表1。

三、胎儿MRI的安全性探讨尽管MRI在检查过程中不产生任何放射性损害，但将胎儿暴露在强磁场中还是会存在一定风险。影响胎儿MRI安全性的3个主要因素为：静态主磁场的场强、对人体组织信号进行编码的梯度和激发质子所发射的射频脉冲。

1.静态主磁场的场强：在胎儿MRI检查过程中，孕妇被安置在1个由圆柱状磁体所产生的强大、均匀、稳定的磁场中。磁场强度由特斯拉（T）表示，地球磁场的平均强度约为5×10-5T，目前医用磁共振设备的强度范围为0.2~3.0T。ACR指出，目前没有任何研究能证明胎儿短时间内暴露在强度不超过3.0T的磁场中会影响其生长发育[26]。但ACR同时也指出，由于大部分研究是在1.5T磁共振扫描仪上进行的，3.0T磁共振扫描仪上获取的数据并不足够，建议胎儿MRI检查应尽量在1.5T磁共振设备上进行。2.对人体组织信号进行编码的梯度：快速切换的梯度可产生外周神经刺激和高分贝噪音。因为胎儿位于母体子宫的羊水里，外周神经刺激的影响会被大大降低。通过羊水可削弱声波空气传导作用，孕妇身体下加软垫可削弱声波骨传导作用，因此，噪音对胎儿听力的影响会被大大减弱[27]。文献报道，经历了MRI检查的胎儿出生后随访，并未发现听力异常[28]。3.射频脉冲：射频脉冲产生的主要影响是对胎儿的加热作用，但动物实验表明，MRI结束后宫内温度并没有明显升高[29]。单位质量吸收的射频辐射量可通过特异性吸收率来衡量。国外文献认为，胎儿MRI的特异性吸收率要控制在2~3W/kg以内[30]。

　　鉴于部分对比剂可以通过胎盘进入胎儿体内经胎儿肾脏排泄，并且目前对比剂对胎儿的影响不明，一般不主张在胎儿MRI检查过程中使用对比剂[31]。

参考文献（略）