适当释放脑脊液（CSF）能够软化脑组织、干化蛛网膜下腔，使手术视野更加舒服，这有助于手术中的剥离，防止由于脑组织收缩引起的脑组织损伤，增加手术视野的广度，即使深部手术。但是有时候比如脑室张力较高时很难释放手术视野的CSF，此时往往需要于术前放置腰椎引流（Lumbarspinaldrainage，LSD）。LSD不算明显侵袭性手术，虽然它会引起一些并发症比如硬脊膜外血肿和马尾损伤。在任何类型的脑外科手术中，由于硬脊膜撕裂会造成更长时间的CSF漏，这会引起低颅压综合征。低颅压综合征通常表现为体位性头痛、头晕、恶心和意识障碍（少见）；在一些患者中，神经影像会发现脑组织向尾部移位，这称为脑塌陷综合征（brain-sagsyndrome）。对于脑塌陷综合征的患者，意识障碍可能是由于中脑受压、间脑疝入小脑幕裂隙所致。这种情况下，开颅手术会加重LSD引起的脑组织移位，手术后有可能发生脑疝，并且这个现象已经被报道，特别是破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血患者开颅术后。除了SAH以外，各种类型的神经外科手术中我们（本文作者）常术中采用LSD。不过，LSD（除SAH以外）患者开颅术后脑疝的发病率尚不清楚。
年5月来自日本Nara医科大学神经外科的YasushiMotoyama等在JNS上公布了他们的研究结果，目的在于探讨LSD患者开颅术后脑疝的发生率和危险因素。
该研究为回顾性队列研究，纳入了年1月到年12月间例因各种原因放置LSD并且进行了开颅术的患者。研究者采用倾向得分匹配的方法建立了适当的对照组，共例同期进行了开颅术并且负荷纳入标准的患者。比较了开颅术合并LSD（A组，n=例）和开颅术未进行LSD（匹配）（B组，n=例）患者的手术后脑疝发生率。
示例1：47岁男性，右侧海绵窦复发性混合瘤（A图），患者经右额颞硬膜外入路开颅联合LSD。手术后第7天，患者意识水平下降。头CT显示硬膜外积液伴积气，压迫脑组织。脑沟和中脑周围脑池消失，右侧钩回疝（图B和C）。骨窗相可见额窦缺损（图D，白色箭头）。紧急外科手术清除硬膜外占位，修复额窦缺损。第二天复查CT显示脑移位复原，蛛网膜下腔包括脑沟和脑池可见（图E和F）。手术后意识障碍立即改善，并采取卧位休息：
示例2：第一组图片，65岁女性，左侧MCA动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血伴外侧裂血肿（HuntHessIV）。进行了LSD和动脉瘤夹闭手术以及预防性去骨瓣减压手术。第二组图片，手术后4天显示脑疝，减压处未见膨出：
示意图：颅骨、脑、脊椎和小脑幕。A图，颅内容物包括脑实质、血床（bloodbed）和CSF，LSD释放脑脊液引起脑塌陷。B图，脑通过浮力漂浮，即使开颅术后。C图，LSD联合开颅术导致CSF释放，这会降低浮力，挤压（wedge）脑组织。D图，蛛网膜外（epiarachnoid）积气加重脑疝：
A组发现24例发生了脑疝，B组8例（OR3.21,95%CI1.36–8.46,p=0.），但是A组良好预后的比例更高（OR1.79,95%CI1.18–2.76,p=0.）。在A组24例脑疝患者中，18例为钩回疝，5例为中心疝，1例为钩回疝和大脑镰下疝。在A组中，发生脑疝和未发生脑疝亚组采取深部入路（OR5.12,95%CI1.8–14.5,p=0.）和颞部开颅术（OR10.2,95%CI2.3–44.8,p=0.）的比例明显不同。5例采取了外减压治疗的患者仍然发生了脑疝。Cox回归分析显示于LSD相关脑疝的风险随着外减压手术而增加（hazardratio3.,95%CI1.–7.,p0.）。在所有例患者中，外减压手术引起的脑疝进展或恶化更加常见于进行了LSD的患者（vs未进行LSD的患者）（OR9.,95%CI1.82–62.1,p=0.）。
最终作者朝向小脑幕裂隙（tentorialhiatus）的脑疝更常发生于合并LSD的开颅术后患者，而不是未合并LSD的开颅术后患者。LSD相关脑疝的危险因素包括深部入路和颞部区域的开颅术。额外外科减压术会使LSD后脑疝恶化。必须重视神经外科手术期间放置腰椎引流后脑疝的风险，即使LSD非常有必要。
文献出处：
JNeurosurg.Jun8:1-11.doi:10./.12.JNS.[Epubaheadofprint]
Riskofbrainherniationaftercraniotomywithlumbarspinaldrainage:apropensityscoreanalysis.
延伸阅读：
病例报道：去骨瓣联合腰椎引流后反疝1例
Neurology：昏迷，自发性低颅压的严重并发症
Neurosurgery：颅内压相关影像学表现之低颅压篇
JAMAN：容易忽视的低颅压MRI征象
静脉窦扩张的原因：低颅压和动静脉瘘
病例报道：低颅压性脑积水
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
