多学科协作成功救治
颅脑-眼眶-颌面-鼻重型创伤病人
患者男性，56岁
主诉：重物撞击致面部多发伤7小时
现病史：患者妻子诉患者7小时前在工地卸货时，不慎被大卡车后门砸伤面部，（伤后患者具体情况诉不详），医院，医院行头部检查提示面部多处损伤、鼻脱落、颅内出血，经医生评估后，因病情危重，医院，遂被送往我院急诊科。于我院急诊科完善相关检查，因病情危重收住神经外科。入院后，患者神志昏睡，检查欠合作。
专科检查：神志模糊，GCS评分9分，头颅大小正常，面部肿胀，额部可见皮肤裂伤，双眼睑可见皮下淤血，鼻组织半脱落状态，呼唤可发音，左侧瞳孔直径4mm，光反射迟钝，右侧瞳孔因眼周组织肿胀无法观察，颈软，无抵抗。
双侧额骨及左侧颞骨凹陷性骨折、继发额部中线结构移位；左侧眼眶各壁、右侧眼眶上壁及内侧壁、左侧眉弓、左侧颧骨、双侧筛骨、鼻中隔、鼻骨、左侧上颌窦内外侧壁，右侧上颌窦前内侧壁、左侧翼突、左侧蝶骨大翼骨折、部分为粉碎性骨折；双侧眶周、鼻周、双侧部周围软组织肿胀并多发积气；双侧上颌窦、筛窦、额窦及鼻腔、鼻咽部内积液并多发积气；
诊疗经过
1.告知患者家属病情危重（重型颅脑损伤合并眼科、耳鼻喉科、颌面外科多学科创伤）；
2.完善术前准备（备血、抗生素）；
3.请眼科、颌面外科、耳鼻喉科多学科联合会诊，共同制定诊疗方案。
该患者主要问题如下：
通过多学科讨论，按照“轻重缓急”的治疗原则，先处理患者额部粉碎性骨折（包括额叶脑挫裂伤、额部硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血），同时额部的凹陷性骨折可能导致上矢状窦压迫，造成颅内静脉回流受阻，压力升高，此外能一起处理颅底骨折问题，尽量避免因颅底骨折导致颅脑开放性损伤引起后期的颅内脑脊液漏进而导致颅内感染的风险。因此综上考虑后，在完善术前准备及家属谈话签字后，在第一时间行手术治疗，手术先后顺序如下：
1.神经外科手术
颅脑血肿清除-矢状窦破损缝合-探查颅底-脑脊液漏修补-膜性颅底重建-骨折骨瓣复位
患者全麻后，采取仰卧位，取冠状瓣切口，依次切开皮肤、皮下、帽状腱膜，分离膜状腱膜下与骨膜，皮瓣翻向前固定，剥离双侧额部骨膜，见双侧额窦前壁凹陷性骨折，左侧伴有额骨粉碎性凹陷骨折，骨折范围约5×4cm大小，咬骨钳扩大骨折线，铣刀铣开骨窗范围约6×5cm，取下左侧额骨骨瓣，可见矢状窦伴有破口，予以缝合，探查见额窦后壁粉碎性骨折，左侧额骨骨折片刺破左侧额部硬脑膜，术中见少量黑红色血肿从破损硬脑膜处渗出。取下骨折片，清除血肿约5ml。大量生理盐水冲洗硬膜下及脑组织。予以严密缝合硬脑膜，探查双侧前颅窝底，未见其余脑膜明显破损。取颞肌及骨蜡填塞额窦，双侧额部骨膜覆盖已开放额窦。骨瓣休整后复位，取钛板、钛钉固定颅骨。硬膜外留置引流管，逐层缝合帽状腱膜、皮下及皮肤。
2.耳鼻喉科手术
鼻成形
患者神经外科手术结束后，耳鼻喉行手术治疗，鼻部呈撕脱状态，仅残留右侧鼻翼根部、鼻小柱相连，沿右侧鼻唇沟向上至鼻根部，左侧自鼻根部沿鼻唇沟向下至左侧鼻翼根部、右侧鼻前庭完全撕脱，右侧下鼻甲骨裸露，双侧下鼻甲前端、鼻中隔前中段、鼻骨完全断裂，碘伏及双氧水充分冲洗创面并清理残留异物，充分显露残余鼻腔，连接耳鼻喉内镜系统，探查鼻腔深部，可见鼻中隔前端断端处粘膜向后撕脱，鼻中隔软骨暴露，鼻底部巨大骨脊形成，压迫左侧下鼻甲，导致左侧鼻腔狭窄，用软骨刀，分离粘软骨膜与软骨，向后到骨脊后端，分离对侧粘软骨膜与软骨，切除偏曲骨脊，复位双侧骨软骨膜，见左侧鼻腔通畅，探查鼻孔处，未见明显异常，将撕脱鼻部休整，切除坏死部分组织，复位鼻部撕脱组织，鼻腔内部用缝线间断缝合，外部逐步对位缝合，用碘仿纱条自后端向前端填塞，用鼻骨复位器复位，再次使用碘仿纱条逐步填塞，手术结束。
3.颌面外科手术
颧骨骨折复位-眼眶壁骨折复位
术后CT
治疗效果：患者经积极治疗后神志清楚，言语正常，鼻部愈合良好，未见脑脊液鼻漏，颌面部切口愈合良好，咬合功能正常，饮食正常，四肢肌力4级，可正常行走。
预后：患者经康复训练后无明显功能障碍，生活自理能力良好，预后较好。
随访情况：患者出院后电话随访，无明显异常，目前医院积极康复训练。
小结与讨论
小结：
1.该病例为急性重型多发创伤，涉及颅脑、颌面、鼻、眼多处组织严重创伤，入院时患者出现意识障碍，伴有伤口大量失血，病情极其危急，需联合多个临床专业共同处理，属于较高难度的重型创伤病例。
2.由于该病例多发创伤，需明确处置的“轻重缓急”，经过“重”“急”处理后，保证患者正常生活功能，获得良好的生活质量。多学科的正确衔接保证了该重型创伤患者治疗的成功。
3.术中探查发现矢状窦出血，术中精准止血保证患者生命安全，术中探查颅底并完成颅底重建，避免后期脑脊液漏，有效杜绝严重并发症的发生。
讨论：
一.多学科会诊明确可能存在的损伤漏洞，并制定“重”“急”处理顺序。
颅脑损伤作为神经外科最为常见的疾病,其发生率位居全身骨折的第二位,仅次于四肢骨折，但颅脑损伤具有更高的致残率和死亡率。近年来，随着经济的发展，机动车辆的增多，颅脑损伤的发病率也呈一定的上升趋势，在我国，北京上海等一线大城市的发病率在6.5/10万左右。
随着近年来诊治水平的不断提高，普遍认为颅脑外伤的预后与以下因素相关：（1）.患者年龄；（2）患者性别；（3）患者GCS评分。（4）.患者CT影像学表现；（5）颅内出血量；（6）颅内损伤范围。结合本例患者，患者在术前及存在凹陷性骨折，伴有蛛网膜下腔出血及中线结构偏移，同时患者颅骨伴有筛骨、眶骨、蝶骨、上颌窦等多发骨折。因此针对该类型的复合多发伤，首要处理颅内损伤是第一位。但针对复合伤，单学科诊治往往会造成诊断不全，病情分析不够全面，对于诊治的先后顺序不能准确评估。因此多学科的联合诊治尤为重要。二.必须急诊手术的情况下，全力保障患者生命安全，针对患者具体病情，制定个体化治疗方案。
前颅底骨折是颅脑外伤后出现的常见损伤之一，常导致严重的面部畸形和致命性的脑脊液漏或颅内感染。前颅底骨折的分类我们将前颅底骨折分为三类：Ⅰ型：单纯骨折无明显移位（linefracture），又称线性骨折，此型患者颅底骨折多为线性，骨折片轻度移位（垂直脑膜方向≤5mm），但是颅内未见气体影；Ⅱ型：骨折移位明显但不伴有气颅；此型患者CT可见骨折明显移位（垂直脑膜方向5mm），也不伴有颅内硬膜下积气；Ⅲ型：可见颅内积气，无论骨折移位与否。本例患者为前颅窝底骨折第三型，术前就有明确的脑脊液鼻漏，因此对于开放性的颅底骨折，在第一时间进行修补手术尤为重要，以往有经验认为，早期行颅内血肿清除，后期再行颅底重建或有脑脊液漏症状时再行手术，有患者因长期颅内感染导致错失手术时机而预后极差，因此我们主张，患者有颅内积气及开放性颅脑损伤，早期行颅底重建手术十分必要。
针对Ⅰ型病例，颅底骨折多为线性，垂直硬膜方向移位较少，因此可行保守治疗或有脑脊液漏症状再行修补手术亦可。而Ⅱ型患者骨折移位较大，部分患者同期手术探查可见硬膜撕裂，甚至可见骨折碎片刺入脑组织，硬膜撕裂点多，撕裂范围较大。因此早期进行颅底重建十分必要。
传统认为，进行颅底重建时有骨性修补以及膜性修补，以及在此基础上还有三明治修补法等等。手术方式亦有传统开颅手术及内镜手术。本例患者采用了传统开颅方法，亦获得了满意的效果，原因如下：
1.患者术中探查时额窦骨折面积较小，给予肌肉及骨蜡填塞后效果较好，有研究认为如额窦开放大于1cm，则单纯行填塞治疗，效果欠佳。
2.静脉窦的处理，对于上矢状窦的出血，如量少，可予以明胶海绵压迫止血，即可获得较好的效果，如窦破损严重时，予以缝合时，或单纯压迫止血效果不佳时，患者预后往往较差。
3.对于前颅窝底的探查，部分患者硬膜破损严重，单纯缝合硬膜效果不佳，因此给与筋膜完成膜性修补，有学者认为开颅时留置的筋膜至少长约7cm，才可达到修补的满意效果，亦有学者认为筋膜留取可长达12cm。此外，颅底缺损的横径对于修补方式亦有不同，横径不超过4cm只需重建膜性部分而不重建骨的部分是安全可靠的，术后不会发生脑膜脑膨出。再次基础上，对颅底缺损、塌陷及额窦部分内壁缺损给予骨性重建，恢复颅底的解剖结构，对于颅底重建同样意义重大。
4.虽然本例患者手术没有采用内镜修补脑脊液漏，但结合我科针对脑脊液漏的修补手术，传统手术结合内镜仍然是获得满意效果的主要手术方式。而内镜修补硬脑膜的主要过程如下：①取捣碎的肌肉组织填入破损硬膜下，以刚好完全封闭硬膜缺损为宜，再取可吸收人工硬膜内嵌入肌肉组织与缺损的硬膜之间；②取游离的中鼻甲黏膜瓣覆盖于人工硬膜上，再将裁剪好的阔筋膜置于其上并完全覆盖缺损的颅底；③将含带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖上述结构，注意其边缘应完全超越阔筋膜，并均匀与颅底骨质贴敷，明胶海绵置于黏膜瓣中心；④取14号Foley球囊尿管置人蝶窦腔内并架于HB瓣上方，注入约3-5m1生理盐水予以支撑，带金霉素的宾格膨胀海绵填塞鼻腔止血。
最后，术后处理对于颅底重建也尤为关键。本例患者术后在硬膜外留置引流管，通常认为引流管时间不超过24-48小时，否认引流管可能会增加颅内感染的风险，但术后持续的硬膜外负压引流有利于保持重建区处于低流量状态，有利于组织修复。但经内镜手术的病人，留置尿管不仅可起到压迫筋膜的作用，亦可起到支撑作用。同时，对于开放性颅脑损伤的病人，常规应用抗菌药物预防感染也尤为重要，如出现颅内感染指证，需及时更换抗生素。针对该类术后病人，需卧床3—4周，尽量避免用力打喷嚏、咳嗽等可以引起颅压增高的因素。有烦躁等精神症状的患者可适量应用镇静药物，除此之外，必要时可行腰大池置管脑脊液持续外引流。
重型颅脑损伤合并全身多发伤并不可怕，多学科的病情综合评估，个体化的治疗方案，合适的手术方式，细心的术后护理，可让颅脑损伤患者或者满意的效果，也是我们神经外科医生的最高奋斗目标。
术者简历：
秦虎
秦虎，男，在读博士，主治医师、讲师，主要从事颅脑创伤、胶质瘤、脑膜瘤、颅内感染、植物人促醒等疾病的诊治。在新疆率先开展以ICP为导向治疗重型颅脑损伤，3Dslicer软件结合神经内镜辅助下脑出血的手术治疗。
目前主持厅局级自然科学基金1项、校级课题2项，参与国家自然科学基金3项、省部级自然科学基金1项，连续3年在中国医师协会、中华医学会举办的神经外科年会发言，并获得年中华医学会神经外科学分会第十八次学术会议优秀论文奖，年美敦力杯脑脊液管理大赛北方赛区二等奖，先后在国内外杂志上发表论文15篇，其中1篇SCI，中文核心期刊12篇。
供稿：王昀编辑：李彦东
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